Содержание
Страхование рецептурных препаратов является важной частью комплексного плана медицинского страхования. Но по мере роста цен на лекарства многие страховые компании вводят дополнительные ограничения на то, что они будут и не будут покрывать. Это означает, что даже американцы, зарегистрированные в плане с покрытием рецептурных препаратов, могут понести существенные наличные расходы.По данным CDC, 48,4% взрослых употребляли хотя бы один рецептурный препарат за последние 30 дней, 24% употребляли три или более, а 12,6% употребляли пять или более.
В расчете на душу населения расходы на розничные рецептурные лекарства с поправкой на инфляцию в США выросли до 1025 долларов в 2017 году с 90 долларов за 57 лет (1960).
Реформа здравоохранения
До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) около 20% страховых планов не покрывали рецептурные лекарства, согласно анализу HealthPocket. ACA установил стандарт основных медицинских льгот, который включает покрытие рецептурных лекарств для всех новых лиц. и планы медицинского обслуживания малых групп с 2014 года, когда закон вступил в силу.
Планы для больших групп, включающие не менее 51 (в большинстве штатов) или 101 сотрудника (в некоторых штатах), не требуются для покрытия основных медицинских льгот ACA, кроме профилактического ухода. Однако подавляющее большинство этих планов предусматривает покрытие рецептурных препаратов.
Как страховка покрывает рецепты
Существуют большие различия в том, как планы медицинского страхования покрывают рецептурные лекарства, и правила могут варьироваться от штата к штату. По сути, есть три общих плана льгот, которые можно использовать.
- Доплаты: Доплаты за рецепты - это установленная сумма, которую вы платите за рецепты с самого начала. Доплаты обычно устанавливаются по уровням в соответствии с формуляром плана. Например, план может взимать 10/25/50 долларов США за препараты Уровня 1 / Уровня 2 / Уровня 3, соответственно, без франшизы или другого разделения затрат.
- Сострахование: При совместном страховании вы оплачиваете процент от стоимости рецепта, а остальное страхование покрывает. Обычно это деление 80/20 или 70/30, то есть вы платите 20% или 30%, а остальное покрывает ваша страховка. Многие планы с совместным страхованием требуют, чтобы вы платили полную цену до тех пор, пока вы не выполнили свою франшизу, а затем платили только процент от полной стоимости. Однако в некоторых планах совместного страхования требуется только процентная ставка до тех пор, пока не будет достигнута франшиза, а затем покрытие рецептов на 100%.
- Франшиза по рецепту: Франшиза по рецепту отличается от медицинской франшизы, и ее необходимо выполнить до того, как вступит в силу страховое покрытие. После того, как франшиза будет достигнута, применяется доплата, обычно устанавливаемая в соответствии с уровнем лекарства. Например, у плана может быть франшиза на рецептурные лекарства в размере 500 долларов в дополнение к медицинской франшизе в размере 3500 долларов.
- Комплексная франшиза: В интегрированную франшизу входят как медицинские расходы, так и расходы по рецептам. После выполнения полной франшизы применяются доплаты по рецепту или совместное страхование.
- Максимум наличных средств: Независимо от типа вашего плана и правил вашего штата, ACA установил максимальный годовой доход из собственного кармана. Как и франшиза, максимальная сумма наличных средств может быть интегрирована в медицинский план или отдельно от льгот по рецепту. Это пособие варьируется в зависимости от индивидуальных планов, но максимальная сумма наличных средств для всех медицинских услуг (включая рецепты) для плана, соответствующего требованиям ACA, на 2020 год составляет 8 150 долларов на человека и 16 300 долларов на семью.
Формуляры
Фармацевтический справочник - это список лекарств, которые покрывает ваш план медицинского страхования. Страховщикам здоровья разрешается разрабатывать свои собственные формуляры и корректировать их по мере необходимости.
В формуляре лекарства делятся на уровни, причем наименее дорогие лекарства обычно относятся к уровню 1, а самые дорогие - к более высокому уровню.
Лекарства высшего уровня, как правило, являются специальными препаратами, включая инъекционные препараты и биопрепараты. Для этих лекарств потребитель обычно должен будет оплатить совместное страхование. В некоторых штатах есть ограничения на то, сколько страховой план может требовать от участников оплаты специальных лекарств, чтобы лекарства оставались доступными.
Требования
Согласно ACA, формуляр плана должен охватывать:
- По крайней мере, один препарат в каждой категории и классе Фармакопеи США.
- Такое же количество препаратов в каждой категории и классе, что и в контрольном плане, выбранном государством.
Комитет аптек и терапевтов (P&T) также должен нести ответственность за обеспечение того, чтобы формуляр был исчерпывающим и соответствовал требованиям.
Несмотря на то, что все общие категории лекарств должны покрываться страховкой, конкретные лекарства не обязательно должны покрываться каждым планом.
Один из примеров - инсулин. Каждый план должен включать инсулин быстрого действия. Однако план может охватывать предпочитаемый бренд, такой как NovoLog от Novo Nordisk (инсулин аспарт), но не Humalog от Lilly (инсулин лиспро).
Если ваше лекарство не покрывается страховкой, и вы и ваш врач считаете, что это лекарство, необходимое для вашего здоровья, вы можете подать апелляцию.
Ограничения
В большинстве формуляров есть процедуры для ограничения приема определенных лекарств. Общие ограничения включают:
- Предварительное разрешение: Перед получением определенных рецептов вам может потребоваться предварительное разрешение, что означает, что ваш врач должен передать рецепт в вашу страховую компанию до утверждения покрытия.
- Качественная дозировка ухода: Ваш план медицинского обслуживания может проверить ваши рецепты, чтобы убедиться, что количество и дозировка соответствуют рекомендациям FDA, прежде чем утверждать покрытие.
- Поэтапная терапия: Некоторые планы могут потребовать от вас сначала попробовать менее дорогое лекарство, прежде чем утвердить покрытие более дорогого лекарства.
Medicare
В отличие от планов частного медицинского страхования, Original Medicare (Medicare, части A и B) не покрывает рецептурные лекарства. Программа Medicare Part D была создана в 2003 году для обеспечения покрытия рецептурными препаратами участников программы Medicare и требует покупки частного плана по рецептам.
Есть несколько способов получить покрытие по рецепту, если вы имеете право на участие в программе Medicare, как правило, в возрасте 65 лет (или моложе, если вы соответствуете критериям инвалидности). Возможные варианты:
- Автономный план Medicare по части D рецептурных препаратов, который можно использовать в тандеме с Original Medicare
- План Medicare Advantage, который включает покрытие рецептурных препаратов Части D (эти планы Medicare Advantage известны как MAPD)
- Дополнительное страхование от работодателя или работодателя супруги
Медикейд
Medicaid - это совместная федерально-государственная программа, в рамках которой оплачивается медицинская помощь отдельным лицам и семьям с низким доходом и относительно небольшим имуществом. Лекарства, отпускаемые по рецепту, покрываются программой Medicaid в каждом штате, при этом получатели платят либо небольшую доплату, либо ничего.
Тем не менее, люди, которые имеют двойное право на Medicaid и Medicare, получают покрытие рецептурных лекарств через Medicare Part D. Medicare предлагает программу Extra Help, которая оплачивает страховые взносы и большую часть части затрат по плану рецептурных препаратов для участников Medicaid.
Другие варианты
Если у вас есть страховой план, созданный бабушкой или дедушкой, который не покрывает рецептурные лекарства, или если вы не застрахованы, доступны отдельные планы страхования рецептурных препаратов и планы скидок.
Эти планы могут предлагать страховые компании, аптеки, производители лекарств или правозащитные / членские организации, такие как AARP.
Автономное покрытие лекарств
Страхование рецептурных препаратов доступно как отдельный план. Это работает аналогично медицинскому страхованию: вы платите годовой взнос, а затем получаете доплату или сострахование в аптеке.
Эти планы часто предлагаются через крупных работодателей, или вы можете приобрести полис самостоятельно. Самым известным типом автономного плана является Medicare Part D, хотя частные планы все же существуют. Если вы обдумываете такой план, внимательно прочитайте мелкий шрифт, чтобы знать, о чем идет речь.
План скидок на лекарства
В этом контексте стоит знать о планах со скидкой на лекарства, не являясь страховкой, поскольку они могут помочь вам преодолеть разрыв, когда дело доходит до наличных расходов.
Планы часто предлагают сетевые аптеки и производители лекарств. В плане скидок вам предоставляется процент от общей стоимости, как при использовании купона. Обычно вы платите ежемесячную или годовую плату и получаете карточку для предъявления фармацевту. Некоторые планы, например Refill Wise, бесплатны, но действуют только в определенных аптеках.
Если вам нужен дорогой рецепт, посетите веб-сайт производителя, чтобы узнать о плане скидок на лекарства. Некоторые купоны доступны только для использования без страхование, в то время как другие могут покрывать доплаты или расходы по совместному страхованию.
Даже со скидкой вы все равно можете заплатить значительную сумму за дорогостоящие лекарства.
Слово от Verywell
Рецепты дорогие, и наличие адекватного покрытия может иметь решающее значение между возможностью позволить себе лекарства и необходимостью обходиться без них. Если вы изо всех сил пытаетесь оплатить свои рецепты, вам могут помочь программы помощи по рецептам.
Всегда будьте уверены, что вам ясно, зачем вам нужен определенный рецепт и может ли более доступный вариант стать подходящей заменой. Поговорите со своим врачом о возможных вариантах.