Содержание
Когда у человека обнаруживается острая тромбоэмболия легочной артерии, соответствующее лечение зависит от того, является ли его сердечно-сосудистый статус стабильным или нестабильным.Для относительно стабильных людей
Большинство людей с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии достаточно стабильны с точки зрения сердечно-сосудистой системы. То есть они в сознании и бдительны, и их кровяное давление не опасно низко.
У таких людей лечение антикоагулянтами (антикоагулянтами) обычно начинают сразу.
Раннее лечение значительно снижает риск смерти от рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.
Первые 10 дней
В течение первых 10 дней после возникновения тромбоэмболии легочной артерии лечение включает один из следующих антикоагулянтных препаратов:
- Низкомолекулярный (НМ) гепарин, такой как Ловенокс или Фрагмин. Это очищенные производные гепарина, которые можно вводить не внутривенно, а через кожу.
- Фондапаринукс, еще один гепариноподобный препарат, вводимый подкожно.
- Нефракционированный гепарин, «старомодный» гепарин, вводимый внутривенно.
- Ривароксибан (Xarelto) или апиксабан (Eliquis), два из «новых пероральных антикоагулянтов» (NOAC), которые представляют собой пероральный заменитель кумадина. Эти два препарата NOAC - единственные, одобренные в настоящее время для лечения острой тромбоэмболии легочной артерии.
Все эти препараты действуют, подавляя факторы свертывания крови, белки в крови, которые способствуют тромбозу.
Сегодня большинство врачей будут использовать ривароксибан или апиксабан в течение первых 10 дней терапии людям, которые могут принимать пероральные препараты. В противном случае чаще всего используется низкомолекулярный гепарин.
От 10 дней до 3 месяцев
После первых 10 дней терапии выбирается лечение для более длительного лечения.
В большинстве случаев длительная терапия продолжается не менее трех месяцев, а в некоторых случаях - до года.
Это долгосрочное лечение почти всегда состоит из одного из препаратов NOAC. Для этой фазы лечения (то есть после первых 10 дней) в дополнение к ривароксибану и апиксабану разрешены к применению препараты NOAC дабигатран (прадакса) и эдоксабан (савайса). Кроме того, кумадин остается вариантом этого длительного лечения.
Бессрочное обращение
Некоторым людям после легочной эмболии следует применять длительную антикоагулянтную терапию на неопределенный срок, возможно, на всю оставшуюся жизнь. Как правило, это люди, которые делятся на две категории:
- Люди, перенесшие тромбоэмболию легочной артерии или тяжелый тромбоз глубоких вен без какой-либо очевидной провоцирующей причины.
- Люди, у которых провоцирующая причина, вероятно, будет хронической, например, активным раком или генетической предрасположенностью к аномальному свертыванию крови.
Если нельзя использовать антикоагулянтные препараты
Некоторым людям не подходят антикоагулянты. Это может быть связано с тем, что риск чрезмерного кровотечения слишком высок или у них может быть рецидивная легочная эмболия, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. У этих людей следует использовать полой вены фильтр.
Фильтр полой вены - это устройство, которое помещается в нижнюю полую вену (основная вена, которая собирает кровь от нижних конечностей и доставляет ее к сердцу) посредством процедуры катетеризации.
Эти фильтры полой вены «улавливают» оторвавшиеся тромбы и не дают им попасть в легочную циркуляцию.
Фильтры полой вены могут быть довольно эффективными, но они не предпочтительны по сравнению с антикоагулянтами из-за рисков, связанных с их использованием. К ним относятся тромбоз в месте установки фильтра (который может привести к рецидиву тромбоэмболии легочной артерии), кровотечение, миграция фильтра к сердцу и эрозия фильтра.
Многие современные фильтры полой вены можно извлечь из организма с помощью второй процедуры катетеризации, если они больше не нужны.
Для нестабильных людей
Для некоторых людей легочная эмболия - сердечно-сосудистая катастрофа. У этих людей эмбол достаточно велик, чтобы вызвать серьезное препятствие кровотоку в легких, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. У этих людей обычно наблюдается сильная тахикардия (учащенное сердцебиение) и низкое кровяное давление, бледная потная кожа и измененное сознание.
В этих случаях простой антикоагулянтной терапии, которая в основном работает за счет стабилизации тромбов и предотвращения дальнейшего свертывания, недостаточно. Вместо этого необходимо что-то сделать, чтобы разбить уже возникший эмбол и восстановить легочное кровообращение.
Тромболитическая терапия («разрушители сгустков»)
При тромболитической терапии внутривенно вводятся препараты, которые «лизируют» (разрушают) сгустки, которые уже образовались. Разбивая большой сгусток крови (или сгустки) в легочной артерии, они могут восстановить кровообращение человека.
Лекарства, используемые в тромболитической терапии (также известные как фибринолитические препараты, потому что они действуют, разрушая фибрин в сгустках), несут значительный риск кровотечений, поэтому их применяют только тогда, когда легочная эмболия представляет непосредственную угрозу для жизни.
Тромболитиками, наиболее часто используемыми при тяжелой эмболии легочной артерии, являются альтеплаза, стрептокиназа и урокиназа.
Эмболэктомия
Если тромболитическая терапия не может быть использована из-за слишком высокого риска чрезмерного кровотечения, можно попытаться выполнить эмболэктомию. Процедура эмболэктомии - это попытка механического разрушения большого сгустка в легочной артерии хирургическим путем или с помощью катетерной процедуры.
Выбор между катетерной или хирургической эмболэктомией обычно зависит от наличия врачей, имеющих опыт выполнения любой из этих процедур, но в целом катетерная эмболэктомия предпочтительнее, поскольку обычно ее можно сделать быстрее.
Процедура эмболэктомии любого типа всегда сопряжена с серьезными рисками, включая разрыв легочной артерии, тампонаду сердца и опасное для жизни кровохарканье (кровотечение в дыхательные пути).
Таким образом, эмболэктомия обычно выполняется только у людей, которые считаются крайне нестабильными и имеют очень высокий риск смерти без немедленного эффективного лечения.
Как справиться с легочной эмболией