Верхняя и передне-верхняя миграция плеча

Содержание

• Что такое миграция плеча?
• Что такое верхняя миграция плеча?
• Каковы признаки или симптомы миграции сверху или снизу вверх?
• Как диагностируется верхняя или передняя-верхняя миграция?
• Как лечится верхняя или передне-верхняя миграция?
• Когда показано хирургическое вмешательство при верхней или передне-верхней миграции?
• Есть ли какие-либо операции, которые помогут вернуть движение?
• Каково будущее решения проблемы миграции плеча сверху или снизу вверх?

Что такое миграция плеча?

Плечо - шарнирное соединение. Шарик - это головка плечевой кости, которая находится на конце плечевой кости или кости руки. Гнездо является частью лопатки, оно плоское. Шарик намного больше, чем гнездо, и некоторые говорят, что хорошей аналогией является то, что головка плечевой кости на гнезде похожа на пляжный мяч на обеденной тарелке.

Мяч удерживается в лунке несколькими вещами, включая мышцы, связки, верхнюю губу и вращающую манжету. Связки похожи на веревки, которые идут от гнезда к мячу, и по сути представляют собой тросы, которые не дают мячу выкатиться из гнезда (то есть удерживают мяч на обеденной тарелке). Мышцы вращающей манжеты начинаются на лопатке и по мере приближения к суставу превращаются в сухожилия. Эти сухожилия, в свою очередь, прикрепляются к мячу, образуя манжету из сухожилий спереди, сзади и сверху мяча. Когда мышца сокращается, она тянет за сухожилие, которое, в свою очередь, тянет за кость, заставляя ее двигаться. Когда рука движется, шарик вращается на гнезде, когда рука поворачивается или поднимается. Чтобы рука могла двигаться, мяч должен находиться почти в середине гнезда. В нормальной ситуации центр мяча остается довольно близко к центру гнезда. Если шар не остается в центре гнезда, шар не вращается правильно, и рычаг также не перемещается. Когда шарик не полностью находится в центре гнезда, это называется миграцией. Другое слово для этого - подвывих. Важно понимать, что плечо не является нестабильным (т.е. шарик не выходит полностью из гнезда), но что шар движется из центра гнезда настолько, чтобы влиять на движение.

Что такое верхняя миграция плеча?

Это довольно редкое заболевание плеча, наблюдаемое у двух групп пациентов. Первая группа пациентов - это пациенты с большими разрывами вращательной манжеты, когда одно или несколько сухожилий полностью отсутствуют. Иногда пациенты этой группы перенесли операцию по восстановлению сухожилий, но восстановление не удалось. Вторая группа пациентов - это пациенты, перенесшие замену плеча, когда сухожилия вращающей манжеты не удерживаются или где сухожилия изначально отсутствовали.

В нормальной ситуации мяч удерживается в центре лунки связками и сухожилиями вращательной манжеты. Имеется четыре сухожилия вращательной манжеты: одно в передней части мяча (подлопаточная мышца и сухожилие), одно большего размера в задней части плеча (подостная мышца и сухожилие), одно меньшее в задней части плеча ( малая круглая мышца и сухожилие) и один на верхней части плеча (надостная мышца и сухожилие). Мышца вращающей манжеты спереди (подлопаточная мышца) в основном перемещает вашу руку вперед, как если бы вы чесали живот. Те, что находятся в задней части (подостной и малой круглой), отводят руку в сторону, как если бы вы тянулись в сторону за стаканом или чашкой. Тот, что вверху, поднимает вашу руку вверх, как если бы вы входили в шкаф. Чаще всего разрывается тот, который находится на верхней части плеча (а именно, надостной мышце). Иногда это сухожилие разрывается и не подлежит ремонту.

Сухожилие надостной мышцы на самом деле является большим сухожилием. Он примерно такой же толщины, как ваш мизинец, и такой же ширины, как ваши три средних пальца. В плече он расположен между подушечкой плечевой кости (плечевой кости) и частью лопатки, называемой акромионом. Он действует как прокладка между акромиальной костью и головкой плечевой кости. Когда она истончается или рвется, пространство между головкой плечевой кости и акромионом становится меньше. Это пространство составляет от 1 сантиметра (почти полдюйма) до полного отсутствия места. Это означает, что ничто не мешает головке плечевой кости заехать на нижнюю поверхность акромиона. Когда это происходит, шарнир плечевой кости больше не находится в центре лунки. Это аналогично перемещению шарикового подшипника из корпуса так, чтобы он не находился в центре. Это перемещение головки плечевой кости вверх также называется верхним подвывихом, потому что мяч находится в неправильном положении (подвывих).

У некоторых людей головка плечевой кости может не только перемещаться вверх, но также может перемещаться к передней части плеча (так называемая передняя миграция или подвывих). В этой ситуации мяч не только ненормально движется вверх в гнезде, но и движется слишком далеко вперед. Когда голова движется в этом направлении, это называется передне-верхней миграцией.

Каковы признаки или симптомы миграции сверху или снизу вверх?

Для плечевого сустава это означает, что когда мышцы тянут за руку, мяч оказывается в ловушке в верхней части лунки. Мяч не может правильно вращаться, а мышцы недостаточно сильны, чтобы поднять руку. Один из основных признаков верхнего подвывиха - потеря движения руки. Когда человек с таким состоянием поднимает руку, он может поднять ее только на одну треть, то есть примерно на 60-70 градусов. В плечах с передне-верхним подвывихом вы можете увидеть выступ на передней части плеча, когда мяч движется вверх и вперед. Эта неспособность поднять руку является причиной того, что это состояние ограничивает способность человека использовать руку. Эта потеря способности поднимать руку выше уровня плеч затрудняет доступ к шкафам или к затылку.

Вторым признаком этой проблемы может быть боль. Не у всех с этим заболеванием есть боль, и причина, по которой один человек получает боль, а другой нет, полностью не известна. Боль обычно возникает в области плеча, хотя может ощущаться в руке или в середине руки. Боль часто связана с тем, насколько сильно человек пытается использовать плечо, особенно если человек пытается поднимать тяжелые предметы или поднимать выше уровня плеч. У некоторых людей может быть артрит (потеря хряща на шаре или лунке), который усиливает боль. Неизвестно, почему некоторые люди с этим заболеванием болеют артритом, а некоторые нет.

Как диагностируется верхняя или передняя-верхняя миграция?

Это состояние может быть диагностировано вашим врачом на основании вашего анамнеза, физического осмотра и рентгенограмм (рентгеновских снимков). Некоторые, но не все пациенты с этим заболеванием имеют в анамнезе травмы вращательной манжеты плеча. Это состояние часто встречается у пациентов, перенесших операцию по поводу больших разрывов вращательной манжеты плеча, которые не зажили или не смогли восстановить.

Обследование часто позволяет понять, что у человека есть это заболевание. Может наблюдаться потеря движения, особенно при возвышении при попытке достичь уровня выше плеч или головы. Может возникнуть потеря вращения, например, вверх по спине или при попытке дотянуться за головой. Эти же движения часто вызывают слабость. Не должно быть покалывания, онемения или слабости в мышцах кисти или локтя; если они есть, следует рассмотреть возможность повреждения или защемления нервов.

Рентгенограммы или обычные рентгеновские снимки иногда могут помочь в постановке диагноза, и их обычно следует делать до проведения любых других исследований. Обычный рентгеновский снимок скажет вам, существуют ли другие условия, и он может дать некоторые доказательства существования артрита. В этом состоянии рентгеновский снимок часто показывает, что головка плечевой кости находится слишком высоко и что расстояние между акромионом и головкой плечевой кости очень мало. Эти данные подтверждают это состояние и считаются диагностическими.

Иногда диагноз ставится с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). У некоторых пациентов простые рентгенограммы не показывают, что головка плечевой кости находится высоко в лунке. МРТ может дать больше информации о том, какие сухожилия вращательной манжеты разорваны и насколько сильно они разорваны. МРТ также может определить, атрофировались ли мышцы вращающей манжеты плеча или уменьшились в результате длительного повреждения сухожилия.

Как лечится верхняя или передне-верхняя миграция?

Что делать для этого состояния, зависит от того, является ли проблема потерей движения или болью, или и тем, и другим. Лечение индивидуально для каждого пациента в зависимости от конкретных жалоб.

Если проблема в боли, то что делать, зависит от ее силы и времени ее возникновения. Есть некоторые вещи, которые люди с этим заболеванием не могут делать, потому что они вызывают боль. Одна из стратегий - просто избегать этих действий, особенно подъема тяжестей или попыток унести тяжелые предметы подальше от тела. Еще один способ облегчить боль - лед или тепло, в зависимости от того, что облегчает боль. Обычно мы рекомендуем пакеты со льдом, если болит плечо. Пакеты со льдом также можно использовать перед сном, чтобы лучше спать. Использование лекарств от артрита может быть полезным независимо от того, присутствует артрит или нет. Эти лекарства включают аспирин, ибупрофен, напросин, целебрекс и другие. Перед применением этих лекарств проконсультируйтесь с врачом. Если проблема заключается в боли по ночам, полезно принять одно из этих лекарств вечером во время ужина или перед сном. Наконец, могут быть полезны обезболивающие, такие как ацетаминофен или даже наркотические средства. Периодическое употребление наркотиков при этом состоянии допустимо, но это следует обсудить с врачом. Людям с сильной болью, когда нет другого решения, рекомендуется консультация специалиста по боли.

Физическая терапия может помочь улучшить диапазон движений и силу. Очень важно, чтобы плечо не стало жестким при этом состоянии. Скованность имеет тенденцию к усилению боли и потере функций у людей с этим заболеванием. Мы рекомендуем ежедневно заниматься растяжкой по пять минут, чтобы предотвратить дальнейшую потерю подвижности. Следует проконсультироваться с физиотерапевтом или другим медицинским работником, который знает эти базовые упражнения на растяжку плеч. Чтобы поддерживать мышцы плеча в хорошей форме, можно проводить укрепление, и рекомендуется проводить легкое укрепление два-три раза в неделю. Очень важно не переусердствовать до боли, и если упражнения причиняют вам боль, вам следует проконсультироваться с физиотерапевтом, чтобы пересмотреть их.

При этом состоянии можно делать уколы кортизона, но это не рекомендуется, за исключением некоторых исключительных обстоятельств. Стало ясно, что, хотя инъекции кортизона помогают при боли и уменьшают воспаление, несколько уколов кортизона в конечном итоге приведут к дальнейшему повреждению хряща. Многократные инъекции кортизона в сустав с течением времени действительно могут усугубить артрит. В результате могут быть назначены уколы кортизона при эпизодическом обострении боли, но побочные эффекты и риски следует обсудить с врачом.

Иногда пациенты могут иметь положительный ответ на пищевые добавки, такие как глюкозамин. Около 50 процентов людей, принимающих глюкозамин или подобные ему добавки, получают некоторое облегчение от боли при артрите. К сожалению, нет никаких доказательств того, что эти добавки излечивают или восстанавливают хрящи. Кроме того, их нужно принимать каждый день, и эффект проходит, если их прекратить. Следует также учитывать расходы, поскольку их нужно снимать каждый день. Мы рекомендуем их только в том случае, если другие методы лечения, упомянутые выше, не дали результата.

Когда показано хирургическое вмешательство при верхней или передне-верхней миграции?

Хирургическое вмешательство показано, когда меры, описанные выше, не приносят облегчения. Тип операции зависит от проблемы, с которой сталкивается отдельный пациент. Если проблема в боли, есть определенные варианты. Если проблема заключается в потере движения, есть другие варианты. Если проблема заключается в обоих, тогда рассматриваются другие варианты. Важно, чтобы цели операции были понятны и пациенту, и врачу.

Если проблема заключается только в боли, наиболее важным вопросом является то, насколько распространен артрит. Если мероприятий не слишком много, одним из вариантов является артроскопия плеча с обрезкой бурсы и воспаленной ткани плеча (так называемая артроскопическая обработка раны). В этой процедуре, выполняемой в операционной, артроскоп и другие инструменты используются для очистки тканей плеча, которые считаются воспаленными и раздраженными. Обычно это делается амбулаторно или в тот же день. У этой процедуры есть несколько преимуществ. Во-первых, очень небольшая кровопотеря и довольно быстрое восстановление. Во-вторых, во время артроскопии сустав можно обследовать на предмет артрита или других причин боли. Эта процедура может дать некоторое временное облегчение на несколько месяцев или даже пару лет некоторым пациентам. К сожалению, это очень непредсказуемо, и, хотя некоторые пациенты испытывают отличное обезболивание, некоторые пациенты вообще не получают облегчения. Это связано с тем, что это не решает основную проблему, которая заключается в потере сухожилий вращающей манжеты и миграции или подвывихе головки плечевой кости на лунке. Хотя первоначальный энтузиазм по поводу этого типа лечения был высоким, опыт показал, что только от половины до 70 процентов пациентов, которые проходят это лечение, получают какое-либо облегчение боли. В научной литературе есть немного исследований на эту тему, и каждый врач будет иметь свое мнение об успехе этой операции. В каждом случае риски, связанные с анестезией и операцией, должны быть сбалансированы с возможностью отсутствия или ограниченного облегчения. Для некоторых пациентов риск стоит того, и это будет отличным вариантом, если не заменить плечо.

Еще одна операция, доступная для снятия боли, - это перенос мышц. Идея переноса мышцы заключается в том, чтобы обхватить другую мышцу вокруг плеча, хирургическим путем освободить ее сухожилие от кости и переместить в область плечевого сустава. Сухожилие пришивается или пришивается к верхней части головки плечевой кости на шаре так, что оно действует как буфер между головкой плечевой кости и акромионом. Также есть надежда, что сухожилие может помочь улучшить движение, поместив его в место, где мышечное действие может помочь головке плечевой кости лучше вращаться. Есть несколько возможных мышц, которые могут быть перенесены при этой проблеме, но наиболее часто используемая мышца - это широчайшая мышца спины. Это мышца в задней части плеча, от которой сухожилие перемещается к верхушке головки плечевой кости. Эта операция кажется лучше для облегчения боли, чем для восстановления движения или функции, но большинство пациентов отмечают некоторое улучшение движения. Научные исследования этой процедуры показывают, что эта операция успешно снимает боль у 80–90 процентов пациентов.

Если есть много артрита, то единственный хирургический вариант - замена плеча. В этой ситуации заменяется плечевая часть или шар плечевой кости, но не суставная впадина. Эта операция дает хорошее обезболивающее, и большинство пациентов могут спать и выполнять большую часть деятельности без боли. После исчезновения боли некоторые пациенты видят улучшение в диапазоне движений и функций, но, к сожалению, это непредсказуемо. Нельзя предполагать, что произойдет какое-либо улучшение движения или функции, поэтому замену плеча следует проводить в первую очередь для облегчения боли. Кроме того, эта операция не идеальна, и у некоторых пациентов может возникнуть боль, если они будут делать слишком много после того, как их плечо зажило после операции. Это следует тщательно обсудить с врачом, поскольку у вас должны быть реалистичные ожидания относительно того, что эта процедура может и чего не может сделать для вашего плеча.

Последняя операция по поводу боли - это новый тип замены плеча, называемый обратным протезом или дельта-протезом. Он был разработан хирургами плечевого сустава во Франции и используется в Европе с 1993 года. Он был разрешен в США в 2004 году после одобрения FDA. Эта процедура обеспечивает отличное обезболивание и может улучшить диапазон движений. Идеальный пациент для реверсивного протеза страдает артритом из-за сухожилий вращающей манжеты плеча. Этот протез можно использовать у пациентов с передне-верхним подвывихом без артрита. Однако при использовании в этой ситуации пациент должен понимать, что степень улучшения диапазона движений не может быть гарантирована. Этот протез дает большие надежды пациентам с передне-верхним подвывихом.

Есть ли какие-либо операции, которые помогут вернуть движение?

Ответить на этот вопрос сложно. Для пациентов с верхним или передне-верхним подвывихом наиболее трудной частью хирургического вмешательства является потеря движения и функции. Это связано с тем, что в настоящее время нет возможности заменить отсутствующие сухожилия вращательной манжеты. Хотя перенос мышц обеспечивает некоторую замену сухожилий вращающей манжеты, они не точно воспроизводят функцию мышц и сухожилий вращательной манжеты. Еще одна трудность - найти способ вернуть мяч в сустав по центру. В результате, хотя в настоящее время доступны хирургические варианты, все хирургические варианты несовершены для восстановления нормального движения и функции.

Упомянутый выше перенос мышц иногда может улучшить движения и функции. Результаты зависят от того, какая мышца переносится, и от состояния самого плеча. Не все пациенты подходят для этих операций, особенно если разорвано более одного сухожилия вращательной манжеты. Каждый случай индивидуален, и вам следует обсудить эти факторы со своим врачом.

Другой вариант - обратный протез. Ранние отчеты предполагают, что он успешно восстанавливает движения у большинства пациентов, и некоторые улучшения в движении могут быть связаны с его эффектом уменьшения боли в плече. Долгосрочные результаты в настоящее время недоступны, поэтому неизвестно, выдержат ли обратные протезы испытание временем. Хирургические риски должны уравновешиваться неопределенностью результатов каждого пациента и хирурга.

Каково будущее решения проблемы миграции плеча сверху или снизу вверх?

Проблема верхнего и передне-верхнего подвывиха - одна из самых сложных, с которыми сегодня сталкиваются хирурги плечевого сустава. В настоящее время исследуются несколько важных направлений. Первый - найти способы заменить или «спроектировать» сухожилия, которые восстановят функцию мышц вращающей манжеты. Эта технология использования клеток, каркасов или других тканей находится в зачаточном состоянии, и потребуется еще несколько лет исследований и открытий.

В будущем могут появиться и другие замены плечевого сустава, но они также находятся в стадии разработки и еще не представлены на рынке. На разработку и тестирование этих протезов уходят годы, и их следует тщательно изучить, прежде чем они смогут быть использованы на людях.