Содержание
- Обрезание как профилактика: улица с односторонним движением?
- Взвешивание доказательств
- Возможные биологические механизмы снижения передачи
- Эффективность программы в Африке
- Жизнеспособно ли обрезание как профилактика в США?
Серия рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в Африке с 2005 по 2007 год, показала, что VMMC может снизить риск передачи инфекции от влагалища к половому члену от 51% до 60%.
Основываясь на убедительности этих испытаний, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) в 2007 году выпустили рекомендации, в которых говорится:
«Мужское обрезание следует признать дополнительной важной стратегией профилактики передачи ВИЧ гетеросексуальным путем у мужчин ... (но) никогда не должно заменять известные методы профилактики ВИЧ».
К 2011 году было проведено более 1,3 миллиона VMMC, в основном в Восточной и Южной Африке, где показатели распространенности среди взрослых могут достигать 26%.
Обрезание как профилактика: улица с односторонним движением?
С другой стороны, большая часть того же исследования показывает, что мужское обрезание не дает такой же защитной пользы неинфицированной партнерше в серодискордантных отношениях. Есть несколько вероятных причин этой аномалии, в том числе присущая женщинам биологическая уязвимость и, в некоторых случаях, преждевременное возобновление половой жизни до полного заживления обрезанной раны.
Нет также свидетельств того, что обрезание снизит риск заражения мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), где основным путем заражения является анальный секс. В равной степени остается неубедительным вопрос о том, может ли обрезание обеспечить защиту мужчин, занимающихся анальным сексом с партнершей-женщиной.
Дальнейшим подогревом дискуссии является тот факт, что обрезание, по-видимому, не влияет на уровень передачи ВИЧ в развитых странах, как это происходит в группах населения с высокой распространенностью, таких как страны Африки к югу от Сахары.
Основываясь на большинстве фактов, ВОЗ / ЮНЭЙДС сформулировали стратегический подход, заявив:
"Наибольшее потенциальное воздействие на общественное здоровье будет в условиях гиперэндемии ВИЧ (распространенность ВИЧ среди населения в целом превышает 15%), распространения преимущественно путем гетеросексуальной передачи и где значительная часть мужчин (например, более 80%) не подвергается обрезанию. . "
В 2011 году ЮНЭЙДС сообщила, что показатель распространенности среди взрослого населения в странах Африки к югу от Сахары составлял от 10% (в Малави) до 26% (в Свазиленде). Для сравнения, показатель распространенности среди взрослого населения в США колеблется на уровне 0,6%.
Взвешивание доказательств
В период с 1989 по 2005 год в ряде обсервационных исследований в Африке была отмечена взаимосвязь между процентом обрезанных мужчин в группе высокого риска и более низкими показателями ВИЧ-инфекции. Хотя некоторые результаты были убедительными - в том числе крупное когортное исследование в Уганде, которое показало, что шансы инфицирования были на 42% меньше у обрезанных мужчин, - почти столько же исследований либо оспаривали результаты, либо ставили под сомнение выводы автора.
В 2005 году систематический обзор 35 обсервационных исследований подтвердил связь между увеличением частоты обрезания и снижением частоты передачи инфекции от женщины мужчине. Тем не менее, доказательств было сочтено недостаточным, чтобы оправдать использование обрезания в качестве профилактического инструмента среди населения.
С 2005 по 2007 год серия рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в трех африканских странах, наконец, предоставила статистически значимые доказательства в поддержку этой практики.
- В Кения, 2784 мужчины в возрасте от 18 до 24 лет были набраны для исследования, проведенного Университетом Иллинойса. Испытание было прекращено преждевременно, когда было показано, что эффективность обрезания в предотвращении передачи ВИЧ составляет 53%.
- В Южная Африка3273 мужчины в возрасте от 16 до 24 лет были включены в исследование, финансируемое Национальным агентством исследований по SIDA (ANRS). Испытание было прекращено через 17 месяцев после того, как промежуточные результаты показали на 60% меньше инфекций в группе обрезания.
- В Уганда, 4996 мужчин в возрасте от 15 до 49 были набраны для исследования, проведенного Школой общественного здравоохранения Блумберга Джона Хопкинса. Испытание также было прекращено досрочно после демонстрации эффективности 51%.
Хотя метаанализы в значительной степени подтвердили выводы в контексте эпидемии в Африке, некоторые задаются вопросом, не решены ли еще проблемы внедрения, в том числе сокращение использования презервативов и поведенческое растормаживание.
Возможные биологические механизмы снижения передачи
Ряд исследований, проведенных в последние годы, показали, что бактериальный биом под крайней плотью может быть причиной повышенного риска передачи инфекции у необрезанных мужчин. Исследования показывают, что плотная популяция бактерий может превратить так называемые клетки Лангерганса на поверхности кожи в «предателей» их собственной иммунной защиты.
Обычно клетки Лангерганса улавливают и транспортируют вторгшиеся микробы в иммунные клетки (включая клетки CD4), где они настраиваются для нейтрализации. Однако, когда бактериальная нагрузка увеличивается, как это происходит под крайней плотью, возникает воспалительная реакция, и клетки Лангерганса фактически заражают клетки микробами-нарушителями, а не просто представляют их.
При обрезании полового члена анаэробные бактерии под крайней плотью не могут развиваться, что снижает воспалительную реакцию. Дальнейшие исследования могут привести к разработке микробицидных агентов или других нехирургических стратегий для нейтрализации эффекта.
Эффективность программы в Африке
Математическое моделирование, проведенное ВОЗ, ЮНЭЙДС и Южноафриканским центром эпидемиологического моделирования и анализа (SACEMA), предполагает, что в условиях высокой распространенности, когда гетеросексуальный секс является основным путем передачи, одна новая инфекция будет предотвращена на каждые пять вновь появившихся мужчин. обрезанный. Теоретически, если 90% мужчин будут обрезаны в этих группах населения, ассоциативное сокращение женских инфекций может составить примерно от 35% до 40% (из-за более низкого уровня инфицирования в сообществе).
Анализ экономической эффективности показал, что, предотвращая эти инфекции, можно значительно снизить нагрузку на системы здравоохранения. Одно исследование, проведенное в провинции Гаутенг в Южной Африке, где уровень инфицирования превышает 15%, показало, что стоимость 1000 мужских обрезаний (примерно 50 000 долларов США) может дать пожизненную экономию затрат на более чем 3,5 миллиона долларов только на антиретровирусных препаратах, не говоря уже о прямых медицинские расходы и / или госпитализация.
Тем не менее, некоторые утверждают, что расчеты слишком оптимистичны, в то время как одно (широко обсуждаемое) исследование утверждает, что реализация программ бесплатных презервативов в 95 раз более рентабельна, чем обрезание, для предотвращения ВИЧ-инфекции.
В 2013 году ВОЗ одобрила использование Prepex, первого нехирургического устройства для обрезания мужчин. Гибкое эластичное кольцо не требует анестезии и крепится непосредственно к крайней плоти, перекрывая кровоснабжение. Примерно через неделю мертвую ткань крайней плоти можно удалить без открытой раны или наложения швов. Ожидается, что эта новая технология увеличит количество VMMC на 27 миллионов к 2020 году.
Жизнеспособно ли обрезание как профилактика в США?
С точки зрения общественного здравоохранения важно отметить, что ни один глобальный орган никогда не рекомендовал универсальное мужское обрезание в качестве варианта профилактики ВИЧ. Очевидно, что существуют ключевые различия в динамике эпидемии в Африке и в развитых странах, особенно потому, что более 60% новых случаев инфицирования в США приходится на МСМ.
Кроме того, отрицательное воздействие на женщин, которые и без того уязвимы из-за биологических и социально-экономических факторов, перевешивает любые возможные выгоды от широкомасштабного внедрения, даже в группах риска, где высок уровень гетеросексуальности. Некоторые даже считают, что адресные сообщения об обрезании окажут непропорционально негативное влияние на сообщества, где стигматизация уже высока, а использование презервативов постоянно падает ниже 50%.
Тем не менее, ряд исследований показал, что обрезание новорожденных может снизить пожизненный риск заражения ВИЧ гетеросексуальным путем для мужчин в США на 20%. В 2012 году Американская академия педиатрии опубликовала обновленное заявление о политике, в котором говорится, что «польза для здоровья от обрезания новорожденных мужчин перевешивает риски и что преимущества процедуры оправдывают доступ к этой процедуре для семей, которые ее выбрали». Среди перечисленных преимуществ была профилактика инфекций мочевыводящих путей, рака полового члена и передачи некоторых инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ.
Большинство врачей и органов здравоохранения занимают непредвзятую позицию в отношении выборного обрезания взрослых мужчин, подчеркивая, что оно снижает, а не устраняет риск передачи ВИЧ через влагалище и половой член. В настоящее время в США нет рекомендаций по использованию добровольного мужского обрезания для снижения риска передачи инфекции у мужчин.