Содержание
Появление ангиопластики и стентирования произвело революцию в терапии ишемической болезни сердца. Вместо того, чтобы принимать много лекарств от стенокардии и вместо обширного шунтирования, человек со значительными бляшками коронарной артерии может пройти амбулаторную процедуру катетеризации, при которой закупорка расширяется с помощью баллона (ангиопластика), а затем артерия сохраняется. открыть стентом.Стентирование стало настолько рутинным и удобным, а изображения пораженной артерии до и после лечения настолько поразительны, что преимущества этой процедуры интуитивно очевидны как для врача, так и для пациента. Соответственно, многие, если не большинство кардиологических практик, почти полностью основаны на использовании стентов.
Каскад проблем
Но на поверхности использование ангиопластики и стентов всегда создавало новые проблемы, требующие новых решений, которые сами по себе создают новые проблемы. Каскад проблема - решение - проблема - решение - проблема проходила следующим образом:
Раньше ангиопластика использовалась отдельно. Бляшку «разбили» баллоном, открыв заблокированную артерию. Но быстро стало очевидно, что значительная часть пациентов испытала рестеноз - возобновление роста ткани в ответ на травму, вызванную ангиопластикой, - который постепенно снова блокировал артерию. Стенты (расширяемые металлические сетчатые трубки) были разработаны для удержания артерии открытой. после ангиопластики и рестеноза уменьшаются. Оригинальные стенты из чистого металла (BMS) немного помогли (снизили риск рестеноза примерно наполовину), но частота рестенозов оставалась достаточно высокой, чтобы создавать проблемы. Так были разработаны стенты с лекарственным покрытием (DES). DES покрыты одним из нескольких препаратов, подавляющих рост ткани, и в результате проблема рестеноза была сведена к минимуму.
С широким использованием DES была признана проблема позднего тромбоза стента. Тромбоз стента, внезапное и обычно катастрофическое свертывание коронарной артерии в месте установки стента, всегда было проблемой в течение нескольких недель или месяцев после установки стента. Риск раннего тромбоза стента значительно снижается за счет использования двух антитромбоцитарных препаратов, подавляющих свертывание (так называемая «двойная антитромбоцитарная терапия», или DAPT).
Но потом поздно тромбоз стента - тромбоз стента, возникающий через год или более после установки стента - стал очевидной проблемой с широким использованием DES. Хотя число случаев позднего тромбоза стента остается довольно низким, по оценкам, у одного из 200-300 пациентов каждый год после первого года жизни, это почти всегда катастрофическое событие, ведущее к смерти или серьезному повреждению сердца.
Некоторые эксперты считают, что риск позднего тромбоза стента выше при использовании DES, чем при использовании BMS, вероятно, потому, что лекарство, подавляющее рост ткани, оставляет металл стента открытым для крови и, таким образом, потенциально вызывает свертывание крови.
Однако недавние исследования и рекомендации предполагают, что DAPT следует продолжать в течение как минимум шести месяцев, но не более чем через 12 месяцев после установки стента, особенно с новыми антитромбоцитарными средствами.
Из-за угрозы позднего тромбоза в настоящее время рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 6–12 месяцев после установки стента.
К сожалению, сама ДАТТ вызывает у многих пациентов существенные трудности. Пациенты, принимающие DAPT, гораздо более склонны к кровотечениям, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. Сильная травма (например, автомобильная авария) во время приема DAPT может превратить травму средней тяжести в смертельную. А контролировать кровотечение во время операции у пациента, принимающего ДАТ, практически невозможно, поэтому почти ни один хирург не будет оперировать пациента, принимающего эти препараты.В то же время данные показывают, что если ДАТ по какой-либо причине прекращается после установки стента - даже через несколько лет после установки стента - возникает мгновенный всплеск тромбоза стента.
Таким образом, пациенты после установки стента могут оказаться в непригодном для жизни месте. Их хирург может настаивать на том, чтобы они прекратили DAPT, чтобы они могли удалить желчный пузырь или заменить бедро, а их кардиолог может настаивать на том, чтобы они никогда не прекращали DAPT ни по какой причине.
Задавать правильные вопросы
Если вы пациент с ишемической болезнью сердца и ваш врач рекомендует установить стент, вам следует остановиться и попросить своего врача пересмотреть свои предположения. Учитывая проблемы и оставшиеся без ответа вопросы, которые связаны с использованием любого стента, действительно ли стент необходим? Доступны ли другие методы лечения, которые можно применить до установки стента?
Если у вас острый коронарный синдром - нестабильная стенокардия или сердечный приступ, - ваш врач почти наверняка прав. Вы находитесь в значительной непосредственной опасности из-за нестабильной бляшки коронарной артерии, и ангиопластика / стентирование, скорее всего, являются лучшим способом стабилизации вашего сердечного статуса.
Но если вы страдаете стабильной стенокардией или у вас есть значительная закупорка, которая вообще не вызывает никаких симптомов, то ангиопластика и стентирование, безусловно, не единственный вариант и, вероятно, не лучший вариант. В целом результаты лечения и изменения образа жизни такие же или даже лучше. И помните, что установка стента - это не разовое предложение; Если вам установят стент, вы все равно будете проходить долгосрочное лечение - очень серьезное лечение. Более того, многие эксперты в настоящее время ставят под сомнение эффективность стент-терапии стабильной стенокардии.
Итак, попросите вашего врача сделать шаг назад. Вместо того, чтобы предполагать, что стент является ответом, и затем концентрироваться на всех медицинских проблемах, которые возникают, как только стент используется, ваш врач должен вместо этого спросить: «Учитывая сердечное состояние этого пациента, общее состояние здоровья, перспективы, надежды, и стремления, какова оптимальная терапия их ишемической болезни сердца? » Обычно существует несколько вариантов лечения, и все они должны быть рассмотрены.
Стент действительно может оказаться правильным ответом, но это определение можно сделать только после того, как зададите правильные вопросы.