Содержание
- Нарушение закона
- Туристические прививки
- Предварительные разрешения не гарантируют выплат по страхованию здоровья
- Неправильный статус госпитализации: статус наблюдения или стационарный статус
- Уход в доме престарелых
Нарушение закона
Ваша медицинская страховка может не покрыть медицинские расходы, которые вы понесли, делая что-то незаконное. Известный как исключение незаконного действия, если в вашем полисе медицинского страхования он есть, это означает, что вам не будут покрываться медицинские расходы, вызванные вашим участием в незаконном действии.
Накопили счет на отделение неотложной помощи на 2000 долларов, когда вы обожглись, зажигая гриль на семейном пикнике? Наверное, это прикрыто.
Заработать 200 000 долларов от ожогового отделения интенсивной терапии после того, как вы загорелись, употребляя кокаин бесплатно? Если в вашем полисе медицинского страхования есть запрет на незаконное действие, этот счет будет вам предъявлен.
Некоторые штаты ограничивают исключения из незаконных действий, а многие штаты запрещают страховщикам применять исключения из страхового покрытия на основании того, что застрахованный находится под воздействием наркотиков и / или алкоголя. Вы можете узнать в отделе страхования своего штата дополнительную информацию о том, действуют ли страховщики могут отказать в покрытии в ситуациях, связанных с незаконными действиями.
Исключение незаконных действий обычно применяется к искам, которые непреднамеренно являются результатом совершения противоправного действия (например, вождение в нетрезвом виде). Но медицинская марихуана - это пример ситуации, когда рецепт не покрывается страховкой из-за трясины, связанной с его законностью. Медицинская марихуана легальна на большей части территории США с 2020 года, но технически она по-прежнему незаконна в соответствии с федеральным законом. Таким образом, это не покрывается медицинским страхованием, даже если оно предписано вашим врачом и законно в вашем штате.
Туристические прививки
Делаете снимки перед экзотическим зарубежным отпуском? Ваша медицинская страховка может не оплатить вакцинацию во время путешествия. В то время как все планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой, покрывают вакцины, которые обычно рекомендуются для профилактики в США, вакцины от тропических болезней, которые не представляют проблемы там, где вы живете, вероятно, не покрываются вашим планом медицинского страхования.
Нужна прививка от столбняка, потому что вы порезали руку в саду на заднем дворе? Счет, вероятно, покрывается вашей медицинской страховкой.
Нужна вакцина против желтой лихорадки, чтобы заняться сплавом по реке Амазонка? Будьте готовы заплатить за это сами.
Предварительные разрешения не гарантируют выплат по страхованию здоровья
Считаете ли вы, что получение предварительного разрешения от вашей медицинской страховой компании на дорогостоящую МРТ, компьютерную томографию или процедуру означает, что страховая компания согласилась оплатить счет? Подумай еще раз.
Многие медицинские страховые компании требуют предварительной авторизации перед проведением дорогостоящего обследования или процедуры. Но утвержденное предварительное разрешение - это не то же самое, что утвержденная претензия. Вот пример условия предварительного разрешения от Cigna:
«Предварительное разрешение не является гарантией того, что услуги покрываются. Предварительное разрешение - это определение медицинской необходимости и не является гарантией оплаты претензий. На возмещение претензий могут влиять различные факторы, включая право на участие, статус участия и льготы в время оказания услуги ".
Все страховщики обычно используют одинаковые формулировки в своем резюме страховых выплат и страхового покрытия. В большинстве случаев предварительно авторизованная услуга будет покрываться вашей медицинской страховкой, хотя вам придется оплатить все, что требуется по условиям вашего плана. Но важно понимать, что предварительное разрешение не является гарантией страхового покрытия, и претензия может быть отклонена после того, как она подана страховщику.
Неправильный статус госпитализации: статус наблюдения или стационарный статус
Ваша медицинская страховка может не оплачивать ваше пребывание в больнице, если вы поступили в стационар, но ваша страховая компания считает, что вы должны были находиться под наблюдением.
Когда вас помещают в больницу, вам присваивается статус: стационарный или под наблюдением.
Пациенты под наблюдением технически являются амбулаторными пациентами, хотя они остаются в больничной палате на ночь или даже дольше, как и стационарные пациенты. Как правило, если ваш врач ожидает, что вы будете в больнице не менее двух ночей, ваше пребывание будет считаться стационарным. Но вы не узнаете, какой статус вам присвоен, пока не спросите.
Ваш статус приема очень важен для вашего кошелька. Если ваша страховая компания или Medicare определит, что вы должны были находиться под наблюдением, когда вы действительно были госпитализированы, страховая компания может отказать в оплате больничного счета.
С другой стороны, если вы помещены в статус наблюдения, пока вы находитесь в больнице, вы можете нести большую долю счета, чем если бы вы были в стационаре. Это особенно важно для пациентов Medicare, так как стационарное лечение в больнице (покрывается частью A Medicare) предусматривает одну франшизу, покрывающую до 60 дней в больнице, в то время как амбулаторное лечение (покрывается частью B Medicare) имеет совместное страхование 20% без ограничения на наличные расходы.
С другой стороны, если вам нужно будет остаться в учреждении квалифицированного сестринского ухода после выписки из больницы, Medicare покроет его только в том случае, если вы провели в больнице не менее трех дней в стационаре до перевода в учреждение квалифицированного сестринского ухода. Время, проведенное в больнице под наблюдением, не засчитывается в количество дней в больнице, необходимых для активации покрытия Medicare для учреждения квалифицированного сестринского ухода.
Узнайте больше о статусе наблюдения, как работают правила наблюдения и почему это стоит дороже.
Уход в доме престарелых
Думаете, ваша медицинская страховка или Medicare оплатят уход в доме престарелых, когда вы не можете позаботиться о себе? Подумай еще раз.
Ни Medicare, ни частные медицинские страховые компании не платят за долгосрочное лечение. Вам придется самостоятельно оплачивать медицинское обслуживание в доме престарелых, доме престарелых или доме-интернате, если у вас нет страховки по долгосрочному уходу или вы не имеете права на страхование Medicaid (большинство жителей дома престарелых имеют право на Medicaid, который оплачивает опекунство после того, как человек исчерпал почти все свои активы).
Это не означает, что Medicare и медицинские страховые компании никогда не будут платить за пребывание в доме престарелых. Фактически, Medicare может оплачивать краткосрочные квалифицированные реабилитационные услуги в доме престарелых (при условии, что вы провели как минимум три дня в больнице в качестве стационарного пациента, прежде чем быть переведены в учреждение квалифицированного сестринского ухода). Но он не окупит долгосрочные услуги по хранению.
Ключ здесь Зачем вам нужен дом престарелых. Если целью ухода в доме престарелых является реабилитация, другими словами, если вы пытаетесь восстановить навыки, на которые у вас есть разумные шансы, тогда ваша страховая компания может оплатить дом престарелых в течение короткого периода времени. Например, вам может быть разрешено пребывание в доме престарелых после изнурительного инсульта, при этом вы будете проходить интенсивную физическую, профессиональную и логопедическую терапию, чтобы помочь вам заново научиться вставать из сидячего положения, питаться и чистить зубы.
Если целью пребывания в доме престарелых является чисто опекунский уход (т.е. помощь в повседневной деятельности, а не попытка восстановить утраченные навыки и вернуться в свой дом), то ваше пребывание в доме престарелых не покрывается медицинской страховкой.
Есть два заметных исключения. Medicaid, государственная программа страхования людей с низким доходом на уровне штата, покрывает долгосрочное обслуживание в домах престарелых для людей с низким доходом, не имеющих средств для оплаты собственного ухода. Кроме того, многие программы хосписов предоставляют возможность проживания в домах престарелых. или стационарное лечение в хосписном центре. Но поскольку услуги хосписа предназначены для неизлечимо больных людей с ожидаемой продолжительностью жизни менее шести месяцев, вам вряд ли понадобится это пособие очень долго, если вы имеете право на него.
Закон о доступном медицинском обслуживании включал положение, называемое «Акт CLASS» (Программа помощи и поддержки для проживания в сообществе), который позволял людям участвовать в государственной программе, которая обеспечивала бы льготы для покрытия части стоимости долгосрочного ухода. Однако к осени 2011 года, через полтора года после того, как ACA вступил в силу, федеральное правительство отменило Закон CLASS из опасений, что он не будет иметь долгосрочной финансовой жизнеспособности.
На данный момент у людей, по сути, есть три варианта покрытия долгосрочного ухода: они могут использовать все свои активы, после чего они, вероятно, будут иметь право на покрытие Medicaid, или они могут приобрести частный полис долгосрочного ухода, или они могут рассчитывать на личные средства для покрытия потенциальных счетов за долгосрочное лечение. Однако полагаться на медицинскую страховку (кроме Medicaid) не получится.