Содержание
Поставщик медицинских услуг - это лицо или компания, которые обеспечивает медицинские услуги для вас. Другими словами, ваш поставщик медицинских услуг позаботится о вас.Термин «поставщик медицинских услуг» иногда неправильно используется для обозначения плана медицинского страхования, но медицинское страхование отличается от медицинского обслуживания.
Кто такие поставщики медицинских услуг?
Поставщик медицинских услуг, с которым вы, вероятно, наиболее знакомы, - это ваш основной лечащий врач или специалисты, которых вы посещаете, когда вам нужна определенная медицинская помощь. Но есть разные типы поставщиков медицинских услуг. Любые медицинские услуги, которые могут вам понадобиться, предоставляются медицинскими работниками определенного типа.
Вот несколько примеров поставщиков медицинских услуг, не являющихся врачами:
- Физиотерапевт, который поможет вам оправиться от травмы колена.
- Компания по уходу на дому, которая предоставляет медсестре
- Компания по производству медицинского оборудования длительного пользования, которая обеспечивает ваш дом кислородом или инвалидной коляской.
- Ваша аптека
- Лаборатория, которая берет и обрабатывает ваши анализы крови
- Центр визуализации, который делает ваши маммограммы, рентгеновские снимки и МРТ.
- Логопед, который работает с вами, чтобы убедиться, что вы можете безопасно глотать пищу после инсульта
- Клиника амбулаторной хирургии, где вам делали колоноскопию.
- Специализированная лаборатория, которая проводит ваш ДНК-тест
- Центр неотложной помощи или амбулатория в торговом центре по соседству
- Больница, в которой вы получаете стационарную (или в некоторых случаях амбулаторную) помощь.
Почему это важно
В дополнение к вашим личным предпочтениям относительно того, каких поставщиков вы бы предпочли, ваш выбор поставщиков имеет значение по финансовым и страховым причинам.
У большинства планов медицинского страхования есть сети поставщиков. Эти сети представляют собой группы поставщиков, которые согласились предоставлять услуги участникам плана по льготной цене и которые соответствуют стандартам качества, установленным вашей страховщиком. Ваш план медицинского обслуживания предпочитает, чтобы вы использовали своих поставщиков услуг внутри сети, а не за пределами сети.
Фактически, HMO и EPO не будут оплачивать услуги, которые вы получаете от поставщика медицинских услуг, не входящего в сеть, за исключением смягчающих обстоятельств. ОПП и, в меньшей степени, планы медицинского обслуживания кассовых терминалов обычно оплачивают услуги, оказываемые поставщиками вне сети. Тем не менее, они побуждают вас обращаться за помощью к их поставщикам внутри сети, взимая с вас более высокую франшизу, доплату и / или совместное страхование при использовании услуг поставщика вне сети.
Если вам нравится ваш врач или другой поставщик медицинских услуг, но они не входят в сеть вашего плана медицинского обслуживания, у вас есть варианты. Во время следующей открытой регистрации вы можете переключиться на план медицинского страхования, который включает их в свою сеть.
Вы также можете подать апелляцию в свой план медицинского обслуживания с просьбой о покрытии услуг, которые вы получаете от этого поставщика вне сети, как если бы это было обслуживание внутри сети. Ваш план медицинского обслуживания может быть готов сделать это, если вы находитесь в середине сложной схемы лечения, которую проводит или управляет этот поставщик медицинских услуг, или если ваш поставщик медицинских услуг является единственным местным вариантом для предоставления необходимого лечения.
Как получить одобрение запроса на предварительную авторизациюЕще одна причина, по которой ваш план может разрешить это, заключается в том, что вы можете показать плану, почему ваш поставщик услуг является лучшим выбором для этой услуги, чем поставщик внутри сети. Например, есть ли у вас качественные данные, свидетельствующие о том, что у этого хирурга частота послеоперационных осложнений значительно ниже, чем у сетевого хирурга? Можете ли вы показать, что этот хирург значительно более опытен в выполнении вашей редкой и сложной процедуры? Если хирург, входящий в сеть, проделал необходимую вам процедуру шесть раз, а хирург, не входящий в сеть, делал это дважды в неделю в течение десяти лет, у вас есть шанс убедить своего страховщика.
Если вы сможете убедить свой план медицинского обслуживания в том, что использование этого поставщика услуг вне сети может сэкономить деньги в долгосрочной перспективе, вы сможете выиграть апелляцию.
Как избежать непредвиденных счетов
Счета неожиданного баланса случаются в экстренных ситуациях, когда пациента лечат поставщики вне сети, но он не имеет права голоса в этом вопросе (например, они были доставлены на машине скорой помощи в ближайшее отделение неотложной помощи, которое не входило в сеть с их страховкой. план), или когда пациент проходит лечение в учреждении, входящем в сеть, но получает лечение или услуги от поставщика, не входящего в сеть. Например, вам может быть сделана операция на колене в больнице, входящей в сеть вашего плана медицинского страхования, а позже вы обнаружите, что поставщик медицинского оборудования длительного пользования, который больница использовала для поставки ваших корсетов и костылей, не имеет контракта с вашим планом страхования.
Таким образом, помимо того, что вы должны соответствовать максимальному количеству наличных средств внутри сети вашего плана медицинского страхования, вы также можете в конечном итоге оплатить внесетевые платежи за коленный бандаж и костыли, ходунки или инвалидное кресло, которые у вас останутся после операция.
Чем больше вы знаете о круге поставщиков медицинских услуг, тем лучше вы можете быть подготовлены, по крайней мере, в неэкстренных ситуациях. Некоторые штаты приняли законы, ограничивающие доступ пациентов к выставлению счетов по балансу в ситуациях, когда некоторые поставщики услуг в данном учреждении не являются участниками страховых сетей, с которыми это учреждение заключает.
В 2018 году вступили в силу федеральные правила, применимые к планам медицинского страхования, приобретенным на биржах медицинского страхования, которые обеспечивают некоторую защиту, когда пациенты подвергаются неожиданному выставлению счетов. Планы обмена необходимы для применения внесетевых сборов от вспомогательных поставщиков (т. Е. Поставщиков, которые являются дополнительными по отношению к основному поставщику, выполняющему процедуру) в счет внутрисетевого предела личных расходов пациента, если только страховщик не предоставили пациенту надлежащее уведомление, чтобы сообщить ему, что ему будут предъявлены обвинения вне сети.
Но пациент по-прежнему несет ответственность за оплату внесетевых платежей, и правила не требуют каких-либо ограничений на эти расходы. Так, например, рассмотрим план с франшизой внутри сети в размере 5000 долларов и ограничением в размере 7000 долларов на личные расходы внутри сети. Пациенту предстоит небольшая операция, стоимость которой составляет 4000 долларов после оговоренной сетью скидки, но включает дополнительные 1500 долларов от анестезиолога, не входящего в сеть. Пациент должен будет оплатить счет анестезиолога, но в общей сложности 5500 долларов будут зачислены на его годовой лимит выплат из кармана, то есть ему нужно будет потратить еще 1500 долларов, прежде чем его страховка начнет оплачивать все покрытые им суммы. внутрисетевые счета в полном объеме.
Это обеспечивает некоторый уровень защиты, но не так далеко, как предлагали защитники прав потребителей, с точки зрения защиты пациентов от неожиданного выставления счетов. Некоторые штаты решили эту проблему самостоятельно, но в большинстве штатов неожиданные счета-фактуры все еще распространены.
В общем, чем больше вопросов вы зададите заранее, тем лучше будет. Узнайте об участии в страховой сети любых поставщиков, которые могут лечить вас - прямо или косвенно, как в случае с медицинским оборудованием длительного пользования, радиологами и лабораториями. Спросите в больнице или клинике, есть ли в каждом случае возможность поставщика услуг внутри сети, и заявите о своем желании использовать поставщиков внутри сети, помня, что «поставщик» выходит далеко за рамки врача, наблюдающего за вашим лечением.