Содержание
- Что такое совместное страхование?
- Максимум вне кармана
- Вот пример того, как работает совместное страхование:
- Расчет совместного страхования вашего здоровья
- Совместное страхование Medicare, часть B: исключение из правила максимальной выплаты наличных средств
Что такое совместное страхование?
Большинство полисов медицинского страхования требуют, чтобы пациент платил процент от стоимости покрываемых медицинских услуг после погашения годовой франшизы. Это сострахование. Совместное страхование часто составляет от 20% до 30% от суммы, утвержденной планом медицинского страхования. Затем план медицинского страхования выплатит оставшиеся 70–80%. Процент сострахования обычно применяется в дополнение к франшизе, которая должна быть выплачена до того, как страховая компания выплатит что-либо со своей стороны. Только после того, как франшиза будет полностью оплачена, вы будете делить стоимость своего обслуживания со своим планом медицинского страхования, выплачивая совместное страхование (это не относится к услугам, которые покрываются полностью без франшизы, включая определенные профилактические услуги), или к услугам, которые покрываются доплатой (например, посещение врача по многим планам) вместо совместного страхования).
Максимум вне кармана
Совместное страхование применяется к максимальной годовой сумме выплат пациента из собственного кармана. Годовой максимум наличных средств - это максимальная сумма, которую медицинская страховая компания может потребовать от пациента оплатить в рамках разделения затрат (франшиза, доплаты и совместное страхование) в течение года.
В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, все планы, которые не были созданы или переданы по наследству, ограничены установленными на федеральном уровне максимальными лимитами выплат из кармана, применимыми к внутрисетевому лечению для получения основных льгот для здоровья, хотя в планах часто устанавливаются максимальные выплаты из кармана. которые ниже федерального лимита (для планов медицинского страхования на 2020 год ограничение составляет 8 150 долларов на человека и 16 300 долларов на семью).
После того, как франшизы, доплаты и совместное страхование пациента, выплаченные за конкретный год, в сумме достигают максимума из собственного кармана, требования пациента к участию в расходах для этого конкретного года завершаются. После выполнения максимума из собственного кармана план медицинского страхования затем берет на себя всю стоимость покрываемого внутрисетевого обслуживания на оставшуюся часть года, что означает, что процент сострахования пациента снижается до 0%.
Вот пример того, как работает совместное страхование:
У Шона есть план медицинского страхования с годовой франшизой в размере 1500 долларов и совместным страхованием 20% до максимальной суммы наличных средств в размере 3000 долларов. В феврале Шону нужно наложить швы на палец, и утвержденная сумма, основанная на согласованных тарифах его политики, составляет 2400 долларов. Шон должен заплатить первые 1500 долларов (его франшиза), а затем он заплатит 20% от оставшихся 900 долларов, что составляет 180 долларов. Это означает, что он заплатит в общей сложности 1680 долларов за швы, а его страховой полис - 720 долларов.
Затем, в июле, Шону требуется операция на колене, а стоимость процедуры, согласованная сетью, составляет 16000 долларов. Шон уже погасил свою франшизу за год, поэтому ему нужно только оплатить сострахование. Двадцать процентов от 16000 долларов - это 3200 долларов, но Шону не нужно платить все это, потому что его план предусматривает максимальные выплаты из кармана в 3000 долларов в год. Он уже заплатил 1680 долларов за наложения швов, поэтому ему нужно заплатить еще 1320 долларов за операцию на колене (разница между 3000 и 1680 долларами, которые он уже заплатил). После этого его страховка начнет покрывать 100% утвержденных им требований до конца года. Итак, за операцию на колене Шон платит 1320 долларов, а его страховка - 14 680 долларов.
Расчет совместного страхования вашего здоровья
Франшизы и доплаты - это фиксированные суммы денег. Таким образом, подсчитать размер задолженности не очень сложно. Доплата в размере 50 долларов за рецепт будет стоить 50 долларов независимо от стоимости лекарства (в большинстве планов медицинского страхования лекарства делятся на разные уровни, при этом более дорогие лекарства имеют более высокие доплаты, а самые дорогие лекарства часто покрываются совместным страхованием вместо доплаты. ).
Но расчет суммы сострахования медицинского страхования немного сложнее, поскольку сострахование - это процент от общей стоимости услуги, а не установленная сумма. Таким образом, сострахование будет отличаться для каждой отдельной полученной услуги. Если получаемые медицинские услуги относительно дешевы, сумма совместного страхования также будет относительно небольшой. Однако, если полученная медицинская услуга была дорогостоящей, сострахование также окажется дорогим.
Но, как отмечалось в приведенном выше примере, максимальная сумма наличных по плану является ограничивающим фактором. Если ваш полис включает совместное страхование 20%, это не означает, что вы оплачиваете 20% всех своих расходов в течение года - как только ваши расходы достигнут максимума наличных средств за год, вам больше не придется платить ( пока вы остаетесь в сети и соблюдаете такие требования, как требования предварительной авторизации).
Совместное страхование Medicare, часть B: исключение из правила максимальной выплаты наличных средств
Закон о доступном медицинском обслуживании ввел правила, которые ограничивают максимальную сумму наличных денежных средств для всех планов медицинского страхования, не являющихся наследниками (и последующие постановления позволяли оставить в силе планы, созданные бабушкой-бабушкой; на эти планы также не распространяются ограничения закона на максимальную сумму наличных денежных средств. ).
Но на Medicare не распространяются правила ACA в отношении ограничений на выплату наличных средств. Сама по себе программа Original Medicare (без плана Medigap, дополнительного плана, спонсируемого работодателем или дополнительного покрытия Medicaid) не имеет никаких ограничений на оплату наличных средств.
В программе Medicare Part B предусмотрена небольшая франшиза, а затем совместное страхование в размере 20% без ограничения суммы счета. Часть B покрывает амбулаторное лечение, но включает в себя некоторые текущие дорогостоящие услуги, такие как диализ. Большинство получателей Medicare имеют дополнительное покрытие (или Medicare Advantage, у которого есть ограничение на наличные расходы). Но без дополнительного покрытия совместное страхование может привести к значительному увеличению наличных расходов.
В программе Medicare Part A вычитается франшиза за период выплаты пособий, которая покрывает 60 дней пребывания в больнице, но затем пациент должен начать оплачивать часть счета, и нет ограничения на то, насколько высоки могут быть личные расходы пациента (кстати, Программа Medicare называет дневные расходы пациента в больнице «совместным страхованием», но это фиксированная сумма - больше похожая на доплату - а не процент от общей суммы счета). Как и в случае с Частью B, оплата из кармана может стать неуправляемой в случае длительного пребывания в больнице, если пациент не имеет дополнительного покрытия в дополнение к Medicare.
Узнайте, как рассчитать совместное страхование здоровья.