Содержание
- Преимущества модели прямого первичного медицинского обслуживания
- Недостатки модели прямой первичной медицинской помощи
- Сколько стоит прямая первичная медицинская помощь?
- Планы неадекватны как автономное покрытие
- Прямая первичная медицинская помощь против консьерж-медицины
- Регулирование планов прямой первичной медицинской помощи
- Члены не могут участвовать в HSA
- Слово от Verywell
Модель прямой первичной медико-санитарной помощи составляет небольшую часть первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в США - существует около 1000 практик прямого оказания первичной медико-санитарной помощи, которые оказывают помощь приблизительно 500000 пациентам, - но она неуклонно растет, поскольку практически все эти практики были открыты в последнее время. десятилетие.
Преимущества модели прямого первичного медицинского обслуживания
Модель прямой первичной медико-санитарной помощи позволяет врачам проводить больше времени с каждым пациентом: примерно 30-60 минут на посещение, в отличие от 12-15 минут на посещение в традиционной клинике, полагающейся на возмещение расходов по страхованию здоровья.
Поскольку они не занимаются оформлением документов медицинского страхования или бюрократией, учреждения первичной медико-санитарной помощи тратят меньше времени и денег на административные задачи. Кроме того, пациенты платят одну ежемесячную плату и получают покрытие всего основного медицинского обслуживания, не беспокоясь о франшизах или отдельных доплатах за каждую процедуру.
Устранение наличных расходов во время обслуживания означает, что пациенты с меньшей вероятностью будут избегать обращения за помощью из-за стоимости. В сочетании с увеличением количества времени, которое врачи проводят с каждым пациентом, модель прямой первичной медико-санитарной помощи может быть более благоприятной для тщательного удовлетворения потребностей пациентов в первичной медико-санитарной помощи, как только они возникают. Это потенциально может предотвратить их перерастание в ситуации, требующие неотложной или стационарной помощи.
Поскольку врачам не нужно беспокоиться о том, покроет ли страховщик пациента услуги телемедицины, большинство прямых членских взносов в систему первичной медико-санитарной помощи позволяет пациентам получать доступ к медицинской помощи через телефонные звонки, электронную почту или видеочаты, что может быть более эффективным и удобным, чем в личном кабинете. персональные консультации, в зависимости от ситуации.
Недостатки модели прямой первичной медицинской помощи
Врачи, использующие модель прямого членства в первичной медико-санитарной помощи, обычно обслуживают от 600 до 800 пациентов, в отличие от более 2000 пациентов для врачей в традиционной практике первичной медико-санитарной помощи, которая оплачивается медицинскими страховщиками на основе оплаты за услуги.
Это, несомненно, является преимуществом для пациентов, получающих помощь в рамках модели прямой первичной медико-санитарной помощи, но есть опасения, что модель прямой первичной медико-санитарной помощи может усугубить нехватку врачей первичной помощи в условиях традиционной клиники, основанной на страховании. (Есть также аргумент, что рост модели прямой первичной медико-санитарной помощи может побудить больше врачей перейти на семейную практику, поскольку им не придется иметь дело с административной головной болью, которая часто преследует врачей в традиционной практике).
Есть опасения, что модель прямой первичной медико-санитарной помощи по своей сути создает двухуровневую систему, поскольку людям, которые не могут позволить себе прямое членство в первичной медико-санитарной помощи (в дополнение к своим страховым взносам), возможно, придется дольше ждать приема и получать гораздо меньше времени на прием. их лечащий врач во время приема. Взаимодействие с другими людьми
Поскольку оплата прямого участника первичной медико-санитарной помощи одинакова, независимо от того, сколько ухода они получают в конкретный месяц, есть опасения, что практика первичной медико-санитарной помощи может быть стимулирована к ограничению помощи. И наоборот, пациенты, которые участвуют в программах прямого членства в первичной медико-санитарной помощи, могут быть заинтересованы в чрезмерном использовании медицинской помощи, поскольку они, по сути, предварительно оплатили ее своим членским взносом.
Также важно, чтобы непосредственные участники первичной медико-санитарной помощи тщательно понимали, что покрывается их членскими взносами, и поддерживали основную медицинскую страховку для сценариев, выходящих за рамки прямой программы первичной медико-санитарной помощи (но без покрытия это было бы финансово губительно). Но отчеты показывают, что есть некоторые практики прямого оказания первичной медико-санитарной помощи, в которых до половины участников не застрахованы и полностью полагаются на свое непосредственное членство в первичной медико-санитарной помощи в плане медицинского страхования.
И хотя общее предположение состоит в том, что модель прямой первичной медико-санитарной помощи выгодна поставщикам медицинских услуг, с этими моделями могут возникнуть финансовые трудности, как и с традиционными моделями. Компания Qliance, расположенная в Сиэтле, которая считается первой частной клиникой первичной медико-санитарной помощи, закрылась в 2017 году из-за «огромных финансовых трудностей».
Сколько стоит прямая первичная медицинская помощь?
Прямое членство в первичной медицинской помощи обычно стоит от 50 до 150 долларов в месяц. Эти взносы могут быть покрыты самими участниками, но работодатели также могут предлагать своим сотрудникам прямое членство в первичной медицинской помощи, часто в сочетании с самострахованием. план медицинского страхования. Некоторые спонсируемые работодателем прямые членства в системе первичной медико-санитарной помощи включают в себя учреждения первичной медико-санитарной помощи на месте, что позволяет сотрудникам обращаться за помощью, не путешествуя куда-либо, и с минимальным нарушением их рабочего дня.
За услуги, которые полностью покрываются прямым соглашением о первичной медико-санитарной помощи, пациенты не будут платить больше ни за что при посещении врача. Но важно понимать детали с точки зрения того, что покрывается членством, а что нет.
Некоторые виды прямого членства в системе первичной медико-санитарной помощи покрывают довольно ограниченный объем услуг, в то время как другие - более обширные. За такие услуги, как лабораторные работы и визуализация, может взиматься дополнительная плата. И хотя некоторые виды прямого членства в системе первичной медико-санитарной помощи покрывают стоимость основных лекарств, для большинства лекарств потребуется дополнительная плата. Но прямое членство в первичной медико-санитарной помощи может быть структурировано таким образом, чтобы не было наценки на эти сборы, при этом пациент оплачивает оптовые расходы, а не розничные.
Планы неадекватны как автономное покрытие
Независимо от того, насколько комплексными являются покрываемые услуги первичной медико-санитарной помощи, медицинские услуги, выходящие за рамки первичной помощи, не будут покрываться в рамках прямого членства в первичной медико-санитарной помощи. Специализированная помощь, хирургия, стационарное лечение, неотложная помощь (включая экстренную транспортировку) и т. Д. Выходят за рамки прямого плана первичной медицинской помощи. Поскольку подобные вещи могут очень быстро стать недоступными для среднего человека, программы прямого первичного медицинского обслуживания обычно рекомендуют своим членам также иметь основную медицинскую страховку.
Прямые планы первичной медико-санитарной помощи могут служить полезным дополнением к плану медицинского обслуживания, в котором предусмотрены высокие и ограниченные предварительные вычеты для первичной медико-санитарной помощи. Например, если ваш план медицинского страхования предусматривает франшизу в размере 5000 долларов и учитывает всю вашу непрофилактическую помощь в качестве франшизы, прямое членство в системе первичной медицинской помощи может повысить вероятность обращения за обычной медицинской помощью, если и когда она вам понадобится.
Суммарная стоимость взносов на медицинское страхование плюс прямое членство в системе первичной медико-санитарной помощи может оказаться ниже, чем страховые взносы для более надежного плана медицинского страхования, который обеспечивает обширное покрытие с предварительным вычетом для плановой / первичной медико-санитарной помощи. [Однако, как описано ниже, прямое членство в системе первичной медико-санитарной помощи лишает вас права вносить взносы на счет медицинских сбережений (HSA), даже если у вас есть план медицинского страхования с высокой франшизой, квалифицированный HSA, в качестве основного медицинского покрытия.]
Люди также часто сочетают прямое членство в первичной медико-санитарной помощи с медицинским страхованием, которое не соответствует Закону о доступном медицинском обслуживании, включая планы фиксированного возмещения, планы министерства совместного использования медицинских услуг и краткосрочные планы медицинского страхования с довольно высокими отчислениями. Хотя комбинация может покрыть большинство повседневных потребностей, определенно могут быть пробелы в покрытии, которые возникают, когда люди полагаются на планы, не соответствующие требованиям ACA. Это может быть особенно актуально для ранее существовавших состояний, катастрофических медицинских проблем и определенных типов ухода, которые покрываются планами, соответствующими требованиям ACA, но исключены из планов, не соответствующих требованиям.
Если вы планируете объединить прямой план первичной медико-санитарной помощи с планом медицинского страхования, несовместимым с Законом о доступном медицинском обслуживании, обязательно внимательно прочтите мелкий шрифт и полностью поймите, что не покрывается вашими объединенными планами.
Прямая первичная медицинская помощь против консьерж-медицины
Прямое членство в первичной медицинской помощи отличается от консьерж-медицины по нескольким причинам, хотя обе модели основаны на идее, что пациенты (или, в некоторых случаях, их работодатели) платят членские взносы, чтобы иметь доступ к базовой медицинской помощи. Но в то время как практика консьержей, как правило, обслуживает клиентов с более высоким доходом и часто принимает медицинскую страховку в дополнение к своим гонорарам консьержа, практика прямой первичной медицинской помощи обычно полностью полагается на членские взносы, уплачиваемые пациентами.
Регулирование планов прямой первичной медицинской помощи
Закон о доступном медицинском обслуживании, в частности, позволяет планам медицинского страхования, соответствующим требованиям ACA, предоставлять первичную медицинскую помощь через план прямого первичного медицинского обслуживания в сочетании с остальной частью общего покрытия плана медицинского страхования, соответствующего требованиям ACA. Но большинство планов прямого медицинского страхования являются автономными членство отдельно от основного медицинского страхования.
Рекомендуется, чтобы участники поддерживали основную медицинскую страховку в дополнение к прямому членству в системе первичной медицинской помощи, но это не обязательно. До 2019 года ACA требовало, чтобы практически все американцы имели медицинское страхование (отдельное прямое членство в первичной медицинской помощи не соответствовало этому требованию) или платили штраф, если они не имели права на освобождение. Но штраф за отсутствие медицинской страховки был отменен после конца 2018 года, поэтому больше нет наказания для людей, которые полагаются исключительно на прямое членство в системе первичной медико-санитарной помощи (если они не проживают в Массачусетсе, Нью-Джерси, Калифорнии, Род-Айленде, или Округ Колумбия, каждый из которых налагает штрафы на незастрахованных жителей с 2020 года).
Федеральное правительство не считает отдельные планы прямого оказания первичной медицинской помощи медицинским страхованием, поэтому они не регулируются федеральными законами о медицинском страховании. В некоторых штатах есть правила, которые применяются к прямым планам первичной медико-санитарной помощи, но по состоянию на 2018 год в 24 штатах действовали законы, которые специально освобождали планы прямой первичной медико-санитарной помощи от государственных законов о страховании и регулирующего надзора (к 2019 году это число выросло до 28 штатов). . В законодательстве ряда этих штатов предусмотрена явная защита потребителей. Но в некоторых из них, например, нет правил, запрещающих прямым планам первичной медико-санитарной помощи отказываться от пациентов, если они начнут пользоваться все большим количеством услуг.
В некоторых штатах, которые освобождают планы прямой первичной медико-санитарной помощи от страхового надзора, налагаются различные другие ограничения. Например, в 2017 году Колорадо принял закон, освобождающий планы прямой первичной медико-санитарной помощи от законов штата о страховании, но штат запрещает прямую практику первичной медико-санитарной помощи зачислять участников, имеющих покрытие Medicaid штата Колорадо (прямая первичная медико-санитарная помощь особенно популярна в Колорадо; штат дома до 2% населения США, но около 10% клиник первичной медико-санитарной помощи страны.)
Однако есть и другие штаты, которые взяли на себя активную роль в надзоре за планами непосредственной первичной медико-санитарной помощи, со значительной степенью защиты потребителей. Если вы рассматриваете прямой план первичной медико-санитарной помощи, вам стоит обратиться в отдел страхования вашего штата и спросить, регулируются ли и в какой степени прямые планы первичной медико-санитарной помощи в штате.
Члены не могут участвовать в HSA
Людям, которые зарегистрированы в планах медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), разрешается вносить деньги до вычета налогов на сберегательный счет для здоровья. HDHP - это термин, специфичный для IRS, он не означает какой-либо план с высокой франшизой.
И у IRS есть очень конкретные правила о том, какое еще покрытие может иметь человек (помимо HDHP) и по-прежнему имеет право вносить взносы в HSA. Оно ограничивается дополнительным покрытием от несчастных случаев, стоматологических заболеваний, зрения, инвалидности и долгосрочного ухода, а также покрытием в рамках компенсации работникам, планом по конкретному / критическому заболеванию или планом фиксированного возмещения.
Но нет исключения для прямых планов первичной медико-санитарной помощи. Это означает, что люди, зарегистрированные в этих планах, не имеют права участвовать в HSA, даже если они имеют покрытие HDHP и в противном случае имели бы право на HSA.
В Конгресс были внесены законопроекты об изменении правил, касающихся HSA и непосредственной первичной медико-санитарной помощи, но ни один из них не был принят. Некоторые из них сосредоточились на том, чтобы позволить людям с HDHP вносить вклад в HSA, даже если они имеют прямое членство в системе первичной медицинской помощи. Другие включали положения, которые позволили бы людям использовать фонды HSA для оплаты прямых членских взносов первичной медико-санитарной помощи.
В 2019 году президент Трамп издал распоряжение, в котором Министерству финансов предлагается предложить новые правила, которые позволят учитывать прямые членские взносы первичной медико-санитарной помощи как медицинские расходы, которые могут быть вычтены из налога, что позволит людям использовать средства HSA для покрытия членства. сборы.
Если и когда эти правила будут доработаны, они могут быть полезны людям, которые уже накопили средства на HSA и хотят использовать их для оплаты прямых членских взносов первичной медико-санитарной помощи - даже без изменения правил, позволяющих людям вносить вклад в HSA, когда у них есть прямые первичные членство по уходу в дополнение к их HDHP. Поскольку в HSA нет положений «используйте или потеряйте», люди могут продолжать использовать средства HSA еще долго после того, как они больше не подпадают под действие HDHP и не имеют права делать взносы в HSA.
Слово от Verywell
Медицинское страхование и медицинское обслуживание стоят дорого. Страховые взносы и наличные расходы продолжают расти, и семьям все чаще приходится манипулировать своими расходами, чтобы покрыть расходы на медицинское обслуживание. Прямое членство в первичной медико-санитарной помощи может дать возможность получить доступ к первичной медико-санитарной помощи за доступную ежемесячную плату и с такими удобными функциями, как телефон, электронная почта и видео консультации. Но важно понимать мелкий шрифт любых планов, которые вы рассматриваете, и знать, как ваше государство регулирует эти планы. Независимо от того, насколько впечатляющими являются услуги, включенные в прямой план первичной медицинской помощи, важно, чтобы вы также поддерживали основную медицинскую страховку. Стоимость непервичной помощи, если и когда она вам понадобится, быстро превзойдет стоимость первичной медико-санитарной помощи и станет совершенно недоступной для большинства людей, не имеющих серьезной медицинской страховки.