Содержание
Неудача в лечении ВИЧ происходит, когда установлено, что ваши антиретровирусные препараты не могут достичь целей терапии, а именно подавления вирусной активности ВИЧ или восстановления иммунной функции для предотвращения оппортунистических инфекций. Неэффективность лечения может быть классифицирована как: вирусологический (относящийся к вирусу),иммунологический (относящийся к иммунной системе) или и то, и другое.Когда возникает неэффективность лечения, первым шагом является определение фактора или факторов, которые могли способствовать неудаче, которые могут включать:
- Неоптимальная приверженность к лечению
- Приобретенная лекарственная устойчивость
- Предыдущие неудачи лечения
- Плохое соблюдение пищевых ограничений
- Низкое количество CD4 до лечения
- Сопутствующие инфекции (например, гепатит С или туберкулез)
- Лекарственное взаимодействие
- Проблемы с абсорбцией или метаболизмом лекарств
- Побочные эффекты лекарств, которые могут повлиять на соблюдение режима лечения
- Нелеченная депрессия или употребление психоактивных веществ, которые также могут повлиять на приверженность
Вирусологическая неудача
Вирусологическая неудача определяется как неспособность достичь или поддерживать вирусную нагрузку ВИЧ менее 200 копий / мл. Это не означает, что человек должен немедленно изменить терапию, если вирусная нагрузка упадет ниже 200. Это просто служит мерой, с помощью которой врач может сделать обоснованное клиническое заключение после того, как пациент будет соблюдать режим лечения и соблюдать правила дозирования.
Точно так же определение не должно предполагать, что приемлемо поддерживать меньшее, чем оптимальное подавление вируса. Даже «почти неопределяемая» вирусная нагрузка (например, 50–199 копий / мл) должна вызывать беспокойство, поскольку недавние исследования показывают, что стойкая вирусная активность низкого уровня в течение шестимесячного периода может повысить риск вирусологической неудачи в течение года. примерно на 400 процентов.
(Напротив, случайные вирусные «всплески», как правило, не являются признаком вирусологической неудачи.)
Неадекватная приверженность к лечению и приобретенная лекарственная устойчивость сегодня считаются двумя основными причинами вирусологической неудачи, особенно при терапии первой линии. Согласно исследованиям, в среднем каждый четвертый пациент будет терпеть неудачу в результате плохого соблюдения режима лечения, в то время как от 4% до 6% пациентов потерпят неудачу из-за приобретенной лекарственной устойчивости.
Если в основе неудач лежит несоблюдение режима лечения, и врачу, и пациенту важно определить основную причину. Во многих случаях упрощение терапии (например, уменьшение количества таблеток и частоты приема) может помочь минимизировать функциональные препятствия для соблюдения режима лечения. Также следует решать эмоциональные проблемы или проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, при необходимости направляя их в лечебные центры или к консультантам.
Даже если вирусологическая неудача подтверждена путем тестирования генетической резистентности, важно исправить любые проблемы с соблюдением режима лечения, прежде чем переходить к новой терапии. Если соблюдение режима лечения не рассматривается как постоянный аспект ведения ВИЧ-инфекции, вероятность повторного отказа будет высока.
Руководство по обсуждению с врачом по ВИЧ
Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.
Смена терапии
Вирусологический сбой означает, что субпопуляция вируса в вашем «вирусном пуле» устойчива к одному или нескольким лекарственным средствам. Если дать ему возможность расти, резистентный вирус будет наращивать резистентность за счет резистентности до тех пор, пока не произойдет отказ от нескольких лекарственных препаратов.
Если есть подозрение на лекарственную устойчивость и вирусная нагрузка пациента превышает 500 копий / мл, рекомендуется тестирование на генетическую устойчивость. Тестирование проводится либо в то время, когда пациент все еще принимает неэффективный режим, либо в течение четырех недель после прекращения терапии. Это, наряду с обзором истории лечения пациента, поможет направить выбор терапии в дальнейшем.
После подтверждения лекарственной устойчивости важно как можно скорее изменить терапию, чтобы предотвратить развитие дополнительных мутаций лекарственной устойчивости.
В идеале новый режим должен включать как минимум два, а лучше три новых активных препарата. Добавление одного активного препарата не рекомендуется, так как это может только усилить развитие лекарственной устойчивости.
Выбор лекарств должен основываться на обзоре специалистов, чтобы оценить потенциальную кросс-классовую лекарственную устойчивость или определить, могут ли определенные лекарства сохраняться, несмотря на частичную резистентность.
Исследования показали, что пациенты лучше реагируют на последующее лечение. Это может быть связано с тем, что пациенты обычно имеют более высокое количество CD4 / более низкую вирусную нагрузку при начале новой терапии, или что препараты нового поколения просто лучше подходят для лечения пациентов с глубокой резистентностью. Исследования также показали, что пациенты, которые не прошли терапию из-за плохой приверженности, как правило, улучшают приверженность терапии второй линии.
Однако важно отметить, что полное подавление вируса может быть возможным не у всех пациентов, особенно у тех, кто в течение многих лет проходил несколько курсов лечения. В таких случаях следует всегда продолжать терапию с целью обеспечения минимальной токсичности лекарств и сохранения числа CD4 у пациента.
У людей, прошедших курс лечения с числом CD4 менее 100 клеток / мл и ограниченным количеством вариантов лечения, добавление другого агента может помочь снизить риск немедленного прогрессирования заболевания.
Иммунологический отказ
Определение иммунологической недостаточности значительно более тупо, и некоторые описывают его одним из двух способов:
- Невозможность увеличить число CD4 пациента выше определенного порога (например, более 350 или 500 клеток / мл), несмотря на подавление вируса
- Невозможность повысить уровень CD4 пациента на определенное количество выше уровней до лечения, несмотря на подавление вируса
Хотя данные по-прежнему сильно различаются, некоторые исследования показали, что доля пациентов с аномально низким уровнем CD4, несмотря на подавление вируса, может достигать 30 процентов.
Трудность устранения иммунологической недостаточности заключается в том, что она чаще всего связана либо с низким числом CD4 до лечения, либо с низким «надиром» числа CD4 (т. Е. Самым низким историческим числом CD4 за всю историю наблюдений). Проще говоря, чем больше иммунная система пациента была подорвана до терапии, тем труднее восстановить эту иммунную функцию.
Вот почему текущие рекомендации по ВИЧ рекомендуют раннее начало терапии, когда иммунная функция еще не нарушена.
С другой стороны, иммунологический отказ может произойти даже при более высоком уровне CD4 перед лечением. Это может быть результатом прошлых или активных сопутствующих инфекций, пожилого возраста или даже воздействия стойкого воспаления, вызванного самим ВИЧ. В других случаях нет четкой причины, почему это происходит.
Еще более проблематичным является тот факт, что нет единого мнения о том, как лечить иммунологический отказ. Некоторые лечащие врачи предлагают изменить терапию или добавить дополнительный антиретровирусный препарат, хотя нет никаких доказательств того, что это имеет какое-либо реальное влияние.
Однако, если выявлена иммунологическая недостаточность, пациенты должны быть полностью обследованы на предмет наличия:
- Любые сопутствующие лекарства, которые могут снизить выработку лейкоцитов (особенно CD4 + Т-лимфоциты), заменяя или отменяя лекарства, когда это возможно.
- Любые нелеченые сопутствующие инфекции или серьезные заболевания, которые могут способствовать низкому иммунологическому ответу.
В настоящее время исследуются несколько методов иммунной терапии, хотя ни один из них в настоящее время не рекомендуется вне контекста клинических испытаний.