Содержание
Когда вы сталкиваетесь с термином допустимая сумма в объяснении льгот в вашей медицинской страховке это может вызвать некоторую путаницу. Это общая сумма, которую, по мнению вашей страховой компании, вы должны заплатить вашему поставщику медицинских услуг за оказанные услуги. Разрешенная сумма обрабатывается иначе, если вы пользуетесь услугами внутрисетевого провайдера, чем если вы пользуетесь услугами внесетевого провайдера.Допустимая сумма с обслуживанием в сети
Если вы использовали поставщика, который входит в сеть вашего плана медицинского обслуживания, допустимая сумма - это цена со скидкой, которую ваш план управляемого медицинского обслуживания заранее согласовал для этой услуги. Обычно внутрисетевой провайдер выставляет счет на сумму, превышающую разрешенную, но ему или ей будут платить только разрешенную сумму. Вам не нужно компенсировать разницу между допустимой суммой и фактически выставленной суммой, когда вы пользуетесь услугами внутрисетевого провайдера; Ваш провайдер должен просто списать ту часть выставленной им суммы, которая превышает допустимую. Это одна из мер защиты потребителей, связанная с использованием внутрисетевого провайдера.
Однако это не означает, что вы ничего не платите. Вы платите часть разрешенной суммы в виде доплаты, сострахования или франшизы. Ваш страховщик здоровья выплачивает оставшуюся часть разрешенной суммы.
Все, что выставлено сверх разрешенной суммы, не является допустимым платежом. Поставщик медицинских услуг не получит за это деньги. Если в вашем EOB есть столбец для сумма не разрешена, это скидка, которую медицинская страховая компания согласовала с вашим поставщиком медицинских услуг.
Чтобы прояснить это на примере, возможно, стандартная плата вашего врача за визит в офис составляет 150 долларов. Но она и ваша страховая компания согласились на договорную ставку в 110 долларов. Когда вы встречаетесь с ней в офисе, в ее счете будет 150 долларов, но разрешенная сумма будет только 110 долларов. Остальные 40 долларов ей не заплатят, потому что это больше допустимой суммы. Часть разрешенной суммы в 110 долларов, которую вы должны заплатить, будет зависеть от условий вашего плана медицинского страхования. Например, если у вас есть доплата в размере 30 долларов за посещение офиса, вы заплатите 30 долларов, а ваш страховой план будет платить 80 долларов. Но если у вас есть план медицинского страхования с высокой франшизой, который учитывает все франшизы, и вы еще не выполнили франшизу за год, вы заплатите полные 110 долларов.
Допустимая сумма с внесетевым обслуживанием
Если вы обращались к поставщику услуг вне сети, допустимая сумма - это цена, которую ваша страховая компания решила, как обычную, обычную и разумную плату за эту услугу. Поставщик, не входящий в сеть, может выставить счет на любую сумму, которую он или она выберет, и не должен списывать какую-либо ее часть. Ваш план медицинского обслуживания не имеет договора с поставщиком услуг вне сети, поэтому договорная скидка не предоставляется. Но сумма, которую платит ваш план медицинского страхования, будет основываться на разрешенной сумме, а не на сумме счета.
В случае внесетевого поставщика ваш страховщик будет рассчитывать ваше совместное страхование на основе разрешенной суммы, а не суммы счета. Вы оплачиваете причитающуюся доплату, сострахование или вычеты вне сети; Ваша медицинская страховая компания выплатит оставшуюся часть разрешенной суммы.
То, как внесетевой провайдер обрабатывает часть счета, превышающую разрешенную, может варьироваться. В некоторых случаях, особенно если вы договорились об этом заранее, провайдер откажется от избыточного баланса. В других случаях поставщик выставит вам счет на разницу между допустимой суммой и первоначальной оплатой. Это называется выставлением баланса и может дорого стоить. В некоторых случаях счет баланса становится сюрпризом для пациента, потому что он пользовался услугами больницы, входящей в сеть, и не осознавал, что один или несколько врачей (или других поставщиков медицинских услуг), которые оказывали лечение, фактически отсутствовали. сети.
Почему медицинские страховые компании назначают разрешенную сумму за внесетевое обслуживание? Это механизм ограничения их финансового риска. Поскольку планы медицинского страхования не могут контролировать внесетевые расходы с помощью заранее оговоренных скидок, они должны контролировать их, устанавливая верхний предел для счета.
Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы оплачивали совместное страхование 50% за обслуживание вне сети. Без предварительно согласованного контракта поставщик вне сети мог бы взимать 100 000 долларов за простой визит в офис. Если ваш план медицинского страхования не установил допустимую сумму, он был бы обязан заплатить 50 000 долларов за визит в офис, который обычно может стоить 250 долларов. Ваш план медицинского обслуживания защищает себя от этого сценария, назначая разрешенную сумму для внесетевых услуг.
К сожалению, защищая себя от необоснованных обвинений, он перекладывает бремя работы с этими необоснованными обвинениями на вас. Это явный недостаток получения обслуживания вне сети и причина, по которой вам всегда следует согласовывать плату за обслуживание вне сети заранее.