Содержание
- Стенты при стабильной стенокардии
- Чем занималось исследование ORBITA
- Реакция на исследование ORBITA
- Что нам со всем этим делать?
- Если сегодня у вас стабильная стенокардия
Неужели те преимущества, которые кардиологи все это время приписывали стентам, на самом деле являются результатом не более чем эффекта плацебо? В одночасье эксперты выстроились в боевые порядки. Одна группа заявила, что исследование ORBITA должно положить конец практике стентирования при стабильной стенокардии. Вторая группа экспертов настаивала на том, что исследование ORBITA, хотя и было интересным, было фатально ошибочным и не должно вообще изменять клиническую практику.
Эта собирающаяся война выглядит как та, которую не удастся разрешить несколько лет. Так, конечно, развивается клиническая наука. Перед нами вопрос: что делать человеку, который сегодня имеет дело со стабильной стенокардией (а эксперты все еще спорят)?
Если мы сделаем шаг назад и объективно посмотрим на имеющиеся данные, то окажется, что не так уж и сложно найти подход к лечению стабильной стенокардии, который имеет смысл и который также соответствует данным клинических испытаний (включая ORBITA), поскольку он существует сегодня.
Стенты при стабильной стенокардии
Стенты - это стержни из проволочной сетки, которые расширяются в заблокированной артерии во время процедуры ангиопластики. При ангиопластике на месте атеросклеротической бляшки надувается баллон для снятия закупорки. Стент одновременно раскрывается, чтобы артерия оставалась открытой. Врачи часто называют ангиопластику плюс стентирование чрескожным коронарным вмешательством или ЧКВ.
ЧКВ было разработано как менее инвазивная замена шунтирования коронарной артерии, операции на открытом сердце. С тех пор, как было разработано ЧКВ, доля пациентов с ишемической болезнью сердца, которым проводится операция шунтирования, значительно снизилась.
Бывают случаи, когда использование PCI критически важно. Немедленное ЧКВ значительно улучшает результаты у людей, страдающих острым коронарным синдромом (ОКС) - рядом опасных для жизни проблем, вызванных острой блокадой коронарной артерии. Три клинических синдрома, вызванных ОКС, включают нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). Для многих из этих синдромов быстрое ЧКВ было признано в ходе нескольких клинических испытаний методом выбора.
В течение многих лет стентирование было также методом выбора для большинства людей, у которых была стабильная стенокардия, вызванная более хронической, фиксированной, частичной закупоркой коронарной артерии. То, что ЧКВ облегчило стенокардию у этих людей, было очевидно для всех, и предполагалось, что у них также будет снижен риск последующих сердечных приступов.
Затем, в конце 2000-х годов, исследование COURAGE показало, что ЧКВ действительно не значительно снижает риск сердечного приступа или смерти у людей со стабильной стенокардией по сравнению с агрессивной медикаментозной терапией. С тех пор в клинических руководствах кардиологам настоятельно рекомендуется использовать ЧКВ при стабильной стенокардии только для облегчения симптомов стенокардии и только у людей, которых нельзя эффективно лечить с помощью лекарств.
Хотя объективно трудно задокументировать, похоже, что многие кардиологи (несмотря на то, что говорится в руководствах и несмотря на данные клинических испытаний), продолжали использовать стентирование в качестве терапии первой линии при стабильной стенокардии, а не в качестве терапии второй линии при люди, которые терпят неудачу с наркотиками. Они это делают, скажут они, потому что ничто не сравнится со стентом для избавления от стенокардии.
Фактически, практически все считали, что стенты - самый эффективный способ облегчить стенокардию, даже те, кто убеждал кардиологов сначала попробовать агрессивную медикаментозную терапию. Это стало виртуальной догмой: стентирование, несмотря на все свои недостатки, является очень надежным и эффективным способом лечения стабильной стенокардии.
Но теперь суд ORBITA бросил эту догму в хаос.
Чем занималось исследование ORBITA
Исследователи ORBITA проверили поразительную гипотезу. Они спросили: что, если облегчение стенокардии, которое испытывают пациенты после установки стента, вызвано не открытием артерии, а эффектом плацебо? Чтобы проверить эту гипотезу, они сравнили реальное стентирование с фиктивной процедурой стентирования.
В исследование было включено 200 человек со стабильной стенокардией и, по крайней мере, с одной значительной закупоркой коронарной артерии (заблокировано более 70 процентов). После шестинедельного периода оптимизации лечения и обширного базового тестирования для измерения степени их стенокардии и их способности к физической нагрузке субъекты были рандомизированы для получения стента или процедуры фиктивного стента. При фиктивной процедуре субъекты получали всю процедуру ЧКВ, включая введение проволоки через закупорку, за исключением того, что фактически не выполнялись ангиопластика или стент. После процедуры обе группы получали агрессивную антитромбоцитарную терапию, обычно используемую после ЧКВ.
Через шесть недель все испытуемые снова прошли тестирование, чтобы измерить степень их стенокардии и физическую нагрузку. Исследователи обнаружили, что, хотя те, кто действительно получил стенты, по-видимому, получили немного большее улучшение, чем те, кто прошел имитационную процедуру, разница между двумя группами не была близка к статистической значимости.
Следовательно, они пришли к выводу, что стентирование ненамного лучше фиктивной процедуры для лечения людей со стабильной стенокардией.
Реакция на исследование ORBITA
Передовая статья вЛанцет сопровождавшее публикацию исследования ORBITA, объявило это исследование «глубоким и далеко идущим» и потребовало пересмотра официальных рекомендаций по лечению с целью «понижения» использования ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией.
Интервенционные кардиологи (те, кто выполняет ЧКВ) через свою организацию, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI), быстро опубликовали обширную критику ORBITA. SCAI указал, среди прочего, что у включенных пациентов была стенокардия относительно низкого уровня (то есть многие вообще не должны были быть кандидатами на ЧКВ); основная конечная точка исследования (время выполнения упражнений) заведомо субъективна и может сильно варьироваться; исследование небольшое и непродолжительное; и один действительно объективный показатель ишемии, выполненный в испытании (показатель, называемый «индексом максимального напряжения стенки»), показал значительное улучшение при ЧКВ. Таким образом, они заключают, что результаты ORBITA, хотя и интересны, не должны использоваться для изменения клинической практики.
Итак, как видите, боевые линии определены, и мы должны готовиться к нескольким годам позиционной войны.
Что нам со всем этим делать?
Исследование ORBITA действительно ставит под сомнение, насколько эффективно ЧКВ при лечении симптомов стабильной стенокардии. Кардиологи не должны полагать, как они уже сделали, что снятие даже серьезных закупорок коронарной артерии волшебным образом заставит симптомы исчезнуть.
Тем не менее интервенционные кардиологи поднимают много законных проблем с исследованием ORBITA. Самая большая проблема, которая должна поразить нас, заключается в следующем: пациенты, рандомизированные в этом исследовании, имели стенокардию относительно низкой степени, и в соответствии с текущими рекомендациями многие из них вообще не должны были быть кандидатами на ЧКВ. Другими словами, не следует ожидать, что стентирование окажет значительное влияние на таких пациентов. Тот факт, что это не произвело большого эффекта, следовало предсказывать с самого начала.
В то же время интервенционалисты не должны слишком утешаться своей критикой испытания. Исследование ORBITA на самом деле демонстрирует, что у большой категории пациентов, которые сегодня регулярно получают ЧКВ в реальном мире (то есть у людей со «значительными» закупорками, симптомы которых минимальны или умерены), стентирование действительно не помогает. измеримое благо.
Таким образом, даже если ORBITA не оправдывает изменения текущих формальных рекомендаций, она действительно оправдывает изменение широко распространенной современной медицинской практики.
Если сегодня у вас стабильная стенокардия
Стенты произвели революцию в лечении ишемической болезни сердца. Для людей с одним из острых коронарных синдромов ЧКВ привело к значительному снижению ранней смерти и инвалидности. И у многих людей с тяжелой, изнурительной стабильной стенокардией (группа, которая не была протестирована в исследовании ORIBTA), ЧКВ привело к значительному улучшению симптомов.
Однако по возможности следует избегать использования стентов. Помимо риска, связанного с выполнением самой процедуры ЧКВ, наличие стента создает долгосрочную проблему лечения как для врача, так и для пациента, окончательное решение которой остается неясным. А именно, безопасно ли когда-либо прекратить прием мощных антитромбоцитарных препаратов, необходимых после ЧКВ? (Примечательно, что несколько пациентов в исследовании ORIBTA, у которых была фиктивная процедура, страдали обильными эпизодами кровотечения во время последующего наблюдения.) Вердикт неизменен: несколько исследований показали, что прекратить двойную антитромбоцитарную терапию безопасно через 12 месяцев после ЧКВ; в то время как другие исследования и рекомендации национальных специализированных сообществ показали, что шести месяцев антитромбоцитарной терапии может быть достаточно, особенно с использованием более новых доступных агентов, таких как Брилинта (тикагрелор).
Проблема со стентамиЕсли сегодня у вас стабильная стенокардия, кардиолог не должен с энтузиазмом относиться к выполнению ЧКВ. Стентирование не решит полностью вашу проблему со здоровьем (даже если оно успешно лечит стенокардию); скорее, стентирование заменит одну хроническую проблему ведения другой.
Вместо того, чтобы сразу переходить к ЧКВ, в большинстве случаев кардиологу следует поощрять агрессивные, поэтапные испытания антиангинального лечения, а человеку со стабильной стенокардией следует приветствовать идею начать с медикаментозного лечения. Обе стороны должны быть терпеливыми, потому что достижение оптимального лечения может занять несколько недель или даже месяцев.
Если серьезная стенокардия остается проблемой даже после агрессивной попытки медикаментозной терапии, то именно тогда следует серьезно подумать о стенте. Узнайте больше о том, действительно ли вам нужен стент.
Слово от Verywell
Исследование ORBITA вызывает серьезные потрясения в мире кардиологии в отношении лечения стабильной стенокардии.
Однако, если у вас стабильная стенокардия, результаты этого исследования не должны сильно усложнять ваше лечение, если вы и ваш врач объективно посмотрите на доказательства.
Хотя исследование ORBITA, похоже, не оправдывает изменения в том, как следует лечить стабильную стенокардию, оно действительно оправдывает изменение того, как ее часто лечили настоящие кардиологи.