Содержание
- Что такое бупренорфин?
- Как это устроено
- Администрация
- Побочные эффекты
- Что говорят исследования
- Назначение бупренорфина
Хотя поставщики первичной медико-санитарной помощи могут назначать опиоиды при хронической боли, они неохотно делают это из опасения передозировки или зависимости пациента. Большинство врачей первичной медико-санитарной помощи считают перспективу назначения пациентам опиоидов в течение длительного периода времени слишком напряженным и быстро направляют этих пациентов к специалистам по боли.
Несмотря на нежелание лечить, хроническая боль становится все более частой. Поскольку подавляющее большинство людей с хронической болью обращаются к врачам первичной медико-санитарной помощи, было бы прорывом, если бы у нас была какая-то безопасная и эффективная альтернатива опиоидам - какие-то лекарства, которые эти врачи могли бы выписать. Лекарство под названием бупренорфин может когда-нибудь помочь в этом.
Что такое бупренорфин?
Бупренорфин относится к классу препаратов, называемых частичными агонистами-антагонистами опиоидов. В дополнение к другому лекарству, которое сочетает в себе бупренорфин и налоксон (субоксон), бупренорфин используется в качестве заместительной опиоидной терапии для лечения опиоидной зависимости (зависимости от героина или отпускаемых по рецепту наркотиков). Эти препараты работают, предотвращая симптомы отмены, когда человек, зависимый от опиоидов, прекращает прием опиоидов.
Бупренорфин - это полусинтетическое опиоидное производное опийного алкалоида тебаина, которое содержится в опийном маке (Папавер сомниферум). На самом деле исследователям потребовались десятилетия, чтобы синтезировать лекарство, и было много неудачных попыток, прежде чем английская фармацевтическая компания наконец сделала это в 1966 году. К 1978 году была представлена внутривенная форма бупренорфина, за которой последовала итерация сублингвального (нанесенного под язык) в 1982 году. В 1985 году бупренорфин был представлен в Соединенных Штатах как опиоидный анальгетик.
Как это устроено
Бупренорфин имеет очень специфические механизмы действия, которые делают его достойным не только для лечения опиоидной зависимости, но, возможно, и при хронической боли.
Во-первых, бупренорфин обладает высокой аффинностью связывания с μ-опиоидным рецептором, который отвечает за обезболивание. Более того, бупренорфин имеет медленную скорость диссоциации от μ-опиоидного рецептора, что означает, что он дольше остается прикрепленным к рецептору и имеет продолжительный эффект.
Во-вторых, хотя бупренорфину очень нравится μ-опиоидный рецептор, он действует только как частичный агонист μ-опиоидного рецептора, что означает, что, хотя бупренорфин предотвращает синдром отмены опиоидов, его действие менее мощное, чем опиоиды.
В-третьих, бупренорфин является полным антагонистом κ-опиоидных рецепторов. Активация κ-опиоидного рецептора приводит к эйфорическим и психотическим эффектам опиоидов. Другими словами, бупренорфин не сделает вас «кайфом».
Администрация
Как упоминалось ранее, налоксон часто сочетается с бупренорфином в форме субоксона. Налоксон является антагонистом опиоидных рецепторов короткого действия. В сочетании с бупренорфином в низких дозах налоксон может противодействовать опасным побочным эффектам опиоидов, включая угнетение дыхания, седативный эффект и гипотензию, без уменьшения обезболивания или облегчения боли. Кроме того, добавление налоксона к бупренорфину служит средством предотвращения злоупотребления психоактивными веществами.
Согласно NIH: «Бупренорфин выпускается в виде сублингвальной таблетки. Комбинация бупренорфина и налоксона представляет собой сублингвальную таблетку (Зубсолв) и сублингвальную пленку (Субоксон), которую можно взять под язык и в виде щечной [щечной] пленки ( Bunavail) наносить между десной и щекой ».
Бупренорфин также выпускается в форме пластыря для трансдермального введения, препарата для внутривенного введения и, совсем недавно, в виде спрея для сублингвального введения. В декабре 2017 года было объявлено, что FDA рассматривает новый сублингвальный спрей для лечения острой боли.
Побочные эффекты
Хотя бупренорфин и субоксон не так опасны, как опиоиды, они могут иметь негативные побочные эффекты, включая следующие:
- Боль в спине
- Затуманенное зрение
- Запор
- Проблемы со сном
- Онемение во рту
- Головная боль
- Боль в животе
- Боль в языке
Более серьезные побочные эффекты, такие как затрудненное дыхание или отек рта или языка, требуют немедленной медицинской помощи. Важно отметить, что смешивание бупренорфина с другими препаратами, такими как бензодиазепины, может привести к летальному исходу.
Что говорят исследования
В систематическом обзоре, опубликованном в декабре 2017 года, Айер и соавторы изучили эффективность бупренорфина для лечения хронической боли. Исследователи проанализировали 25 рандомизированных контролируемых испытаний с участием пяти составов бупренорфина:
- Бупренорфин внутривенно
- Бупренорфин сублингвальный
- Подъязычный бупренорфин / налоксон (субоксон)
- Буккальный бупренорфин
- Трансдермальный бупренорфин
В целом, исследователи обнаружили, что 14 из 25 исследований показали, что бупренорфин в любой форме эффективен для лечения хронической боли. В частности, 10 из 15 исследований показали эффективность трансдермального бупренорфина, а два из трех исследований показали эффективность буккального бупренорфина. Только одно из шести исследований показало, что сублингвальный или внутривенный бупренорфин эффективен для лечения хронической боли. Важно отметить, что ни в одном из исследований не сообщалось о серьезных побочных эффектах, что указывает на безопасность бупренорфина.
В 2014 году Коут и соавторы опубликовали систематический обзор, в котором изучалась эффективность сублингвального бупренорфина для лечения хронической боли. Хотя большинство проанализированных ими исследований были наблюдательными и некачественными, исследователи обнаружили, что сублингвальный бупренорфин эффективен при лечении хронической боли. Примечательно, что Кот и соавторы составили следующий список потенциальных преимуществ бупренорфина:
- Повышенная эффективность при невропатической боли благодаря уникальному фармакологическому профилю.
- Легкость применения у пожилых людей и при почечной недостаточности благодаря минимальному влиянию на период полувыведения и метаболиты.
- Меньшая иммуносупрессия по сравнению с морфином и фентанилом, основанная на очень ограниченных данных доклинических и клинических исследований.
- Максимальный эффект угнетения дыхания при использовании без других депрессантов центральной нервной системы, возможно, потому, что внутренняя активность по выработке анальгезии может быть меньше, чем при угнетении дыхания.
- Меньший эффект на гипогонадизм, что продемонстрировано при поддерживающей терапии.
- Меньшее развитие толерантности, возможно, из-за антагонизма к каппа-рецепторам или агонизма, подобного опиоидным рецепторам (ORL-1).
- Антигипералгезический эффект, возможно, за счет антагонизма каппа-рецепторов или агонизма ORL-1.
- Антидепрессивный эффект у пациентов, не отвечающих на обычную терапию.
Интересно, что была выдвинута гипотеза, что из-за своих связывающих свойств бупренорфин может помочь людям, которые испытывают гипералгезию, вызванную опиоидами.
В статье 2011 года, озаглавленной «Всесторонний обзор гипералгезии, вызванной опиоидами», Ли и соавторы приводили следующую гипералгезию, вызванную опиоидами:
«Гипералгезия, вызванная опиоидами (OIH), определяется как состояние ноцицептивной сенсибилизации, вызванной воздействием опиоидов. Состояние характеризуется парадоксальной реакцией, при которой пациент, получающий опиоиды для лечения боли, может фактически стать более чувствительным к определенным болевым раздражителям. Тип испытываемой боли может быть таким же, как и основная боль, или может отличаться от исходной основной боли. OIH, по-видимому, представляет собой отчетливое, определяемое и характерное явление, которое может объяснить потерю опиоидной эффективности у некоторых пациентов ».
Следует отметить, что ноцицептивная боль - это острая боль, возникающая в результате повреждения части тела. Предполагается, что бупренорфин обладает антиноцицептивными свойствами.
В статье 2014 г., опубликованной в Анестезиология, Чен и соавторы пишут следующее:
«Было показано, что бупренорфин устраняет гипералгезию, вызванную опиоидами, посредством« индуцированной бупренорфином антиноцицепции ». Более того, бупренорфин является антагонистом κ-рецепторов и может конкурировать с действием спинномозгового динорфина, эндогенного агониста κ-рецепторов. Поскольку спинномозговой динорфин увеличивается после воздействия опиоидов и способствует развитию OIH, это конкурентное действие бупренорфина на сайт связывания κ-рецептора может снизить эффект спинномозгового динорфина, что приводит к снижению OIH ».
Назначение бупренорфина
В ограниченной степени в Соединенных Штатах бупренорфин уже используется для лечения хронической боли. Субоксон прописывается не по назначению для лечения хронической боли. Кроме того, в США для лечения сильной хронической боли доступен трансдермальный пластырь с бупренорфином. Однако единого мнения относительно эффективности использования бупренорфина для этой цели нет.
В настоящее время несколько исследований, изучающих влияние бупренорфина на хроническую боль, слишком различаются по своим подходам, и поэтому их слишком сложно сравнивать друг с другом.
Прежде чем назначение бупренорфина для лечения хронической боли станет практикой, основанной на доказательствах, необходимо решить различные вопросы. Например, в текущих исследованиях при оценке эффективности используются различные шкалы оценки боли, что дает противоречивый анализ. Шкалы оценки боли в исследованиях бупренорфина необходимо будет стандартизировать. Кроме того, стратегии дозирования и способ введения необходимо будет изучить при различных проявлениях хронической боли.
Если бы назначение бупренорфина при хронической боли когда-либо стало доказательным, врачи первичного звена якобы были бы готовы к этой практике. В 2000 году Закон США о лечении наркозависимости разрешил врачам первичной медико-санитарной помощи предоставлять опиоидную заместительную терапию с использованием препаратов Списка III, IV и V. В 2002 году FDA одобрило амбулаторное лечение бупренорфином, охарактеризовав его как препарат Списка III.
Все, что должен сделать врач первичной медико-санитарной помощи, чтобы назначить бупренорфин в амбулаторных условиях, - это пройти восьмичасовую тренировку. Тем не менее, немногие поставщики первичной медико-санитарной помощи получили право назначать бупренорфин.
Хотя многие врачи первичной медико-санитарной помощи, вероятно, возмутились бы этим предложением, было бы не так уж сложно предположить, что врачи первичной медико-санитарной помощи когда-нибудь смогут лечить хроническую боль в амбулаторных условиях с помощью бупренорфина. В дополнение к тому, что врачи первичной медико-санитарной помощи могут назначать бупренорфин, CDC также имеет инструкции для врачей первичной медико-санитарной помощи по лечению хронической боли с помощью опиоидов.
По сути, рекомендации CDC рекомендуют врачам первичной медико-санитарной помощи прописывать опиоиды при хронической боли только тогда, когда неопиоидные методы лечения недостаточны, и назначать опиоиды в минимально возможных дозах. В этом контексте бупренорфин можно рассматривать как альтернативу опиоидам.