Содержание
В недавнем прошлом основной причиной, по которой врачи прописывали лечение от холестерина, был «высокий уровень холестерина». Если ваш анализ крови на холестерин окажется «слишком высоким», ваш врач, вероятно, порекомендует лечение - возможно, с изменением образа жизни, например, с диетой и физическими упражнениями, или, возможно, с одним из нескольких видов лекарств, доступных для снижения уровня холестерина.Однако несколько лет клинических исследований привели экспертов к выводу, что это был неправильный подход. В 2013 году новые рекомендации были опубликованы группой экспертов Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии. Эти рекомендации рекомендуют совершенно другой подход к лечению холестерина.
Сегодня рекомендации по лечению основаны не только на уровне холестерина, но, скорее, на общем уровне сердечно-сосудистого риска. Учитываются сами уровни холестерина, но только как один из многих факторов, определяющих сердечный риск.
Кого нужно лечить?
Повторяю, согласно рекомендациям 2013 года, необходимость лечения зависит от вашего общего уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя ваш уровень холестерина ЛПНП, безусловно, способствует этому риску, ваш риск может быть довольно высоким независимо от того, повышен уровень ЛПНП или нет.
Оценка вашего общего риска означает, что ваш врач должен будет принять во внимание вашу историю болезни, физический осмотр и, да, результаты ваших лабораторных исследований. Как только это будет сделано, ваш врач должен отнести вас к одной из пяти категорий риска:
Категория 1
Вы попадаете в эту категорию, если уже известно, что у вас атеросклероз, который вызвал клиническую проблему. Категория 1 включает людей, у которых было одно из следующего:
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС), вызвавшая стенокардию или инфаркт миокарда (сердечный приступ), или требующая лечения стентированием или шунтированием
- Инсульт
- Заболевание периферических артерий
- Аневризма брюшной аорты
Категория 2
Категория 2 включает людей с уровнем холестерина ЛПНП выше 189 мг / дл. Большинство людей, относящихся к категории 2, имеют одну из форм семейной гиперхолестеринемии. Примечательно, что это единственная категория, в которой рекомендуется лечение исключительно потому, что уровень холестерина «слишком высок».
Категория 3
Категория 3 включает людей в возрасте от 40 до 75 лет, страдающих диабетом, не относящихся к категориям 1 или 2.
Категория 4
Категория 4 включает людей, которые не относятся ни к одной из первых трех категорий, но чьи факторы сердечного риска подвергают их высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, это люди, чей расчетный риск серьезного сердечно-сосудистого события (например, сердечного приступа или инсульта) составляет не менее 7,5% в течение следующих 10 лет. Чтобы помочь оценить ваш 10-летний риск, NHLBI предоставил простой онлайн-калькулятор рисков.
Категория 5
Категория 5 включает всех, кто не попадает в первые четыре категории. Эти люди имеют низкий сердечно-сосудистый риск и не нуждаются в лечении.
Кому нужно лечение?
Каждый человек в категориях с 1 по 4 имеет высокий риск серьезных сердечно-сосудистых проблем в течение нескольких лет, и их нужно лечить агрессивно, чтобы снизить их риск.
лечение
В рекомендациях по холестерину от 2013 г. произошел заметный сдвиг в том, какое лечение рекомендуется людям из категорий высокого риска. В то время как в старых рекомендациях подчеркивалось снижение холестерина до целевых уровней лечения, в новых рекомендациях этого не делается. Скорее, они подчеркивают снижение общего сердечного риска вместо того, чтобы рекомендовать целевой уровень холестерина. Это снижение риска основано на агрессивных изменениях образа жизни и применении статинов.
Споры вокруг категории 4
Люди, относящиеся к категориям 1–3, несомненно, имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых проблем, и им явно необходима агрессивная терапия для снижения этого риска. Категория 4, с другой стороны, была создана для выявления лиц, которые находятся в группе повышенного риска, но несколько ниже и несколько менее очевидны, чем в первых трех категориях. Таким образом, определение того, кого следует отнести к категории 4, по своей сути является в некоторой степени произвольным процессом и, естественно, может подвергаться критике.
Существует два основных вида критики в отношении Категории 4. Первый утверждает, что Категория 4 включает слишком много людей. Эти критики отмечают, что в калькуляторе риска, предоставленном NHLBI, большое внимание уделяется возрасту. По этой причине многие люди старше 60 лет оказываются на граничном уровне в 7,5% или очень близко к нему. Более того, по мнению этих критиков, 10-летний риск в 7,5% сам по себе слишком либерален. Рекомендации по лечению в прошлом имели тенденцию к отсечению 10%. По их словам, произвольное снижение порога лечения до 7,5% добавляет «слишком много» людей к списку лечения.
Второй вид критики в отношении Категории 4, что неудивительно, утверждает, что в список лечения включено недостаточно людей. Эти критики отмечают, что калькулятор риска NHLBI включает только те факторы риска, которые, как было «доказано» в хорошо контролируемых клинических испытаниях, вносят значительный вклад в сердечно-сосудистый риск: возраст, уровни ЛПНП и холестерина ЛПВП, независимо от того, курит ли человек в настоящее время, и было ли у кого-то повышенное систолическое артериальное давление. Он не учитывает другие факторы риска, которые широко считаются важными, но которые в настоящее время не соответствуют строгим стандартам NHLBI для включения. Такие факторы риска включают семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, курение в анамнезе, повышенный уровень СРБ, малоподвижный образ жизни и положительный результат сканирования кальция в коронарной артерии. Если бы эти важные факторы риска были включены, гораздо больше людей соответствовали бы критериям лечения.
Такой спор о том, включает ли Категория 4 слишком много или слишком мало людей, присущ любой рекомендации, отсечение которой определяется произвольно группой экспертов.
Вопрос о том, достаточны ли индивидуальные факторы риска для лечения, следует, по крайней мере частично, оставить на усмотрение отдельного пациента и его врача. Насколько велик риск сердечного приступа или инсульта, на который готов пойти человек в следующие 10 лет? 7,5%? 10% Другое значение? Следует ли принимать калькулятор риска NHLBI за чистую монету или следует принимать во внимание дополнительные факторы риска при выборе лечения?
Безусловно, группа экспертов может давать рекомендации в этом отношении. Но для таких вопросов, как этот, которые по своей сути должны решать отдельные люди, эти рекомендации не должны иметь обязательной силы. Окончательное решение о том, проводить ли лечение, следует оставить на усмотрение врачей и пациентов.