Содержание
- Разнообразие ролей PSA
- Мониторинг уровня ПСА после операции или облучения
- Определение различных типов рецидивов
- Время удвоения PSA
- Время удвоения PSA от 6 до 12 месяцев
- Очень быстрое время удвоения PSA
- Исходная категория риска
- В поисках места расположения рака
- Когда сканирование не показывает метастазов после операции
- Когда сканирование становится четким после облучения
- Люпрон в одиночестве после операции или облучения, когда сканирование четкое
- Собираем все вместе
Разнообразие ролей PSA
PSA играет много разных ролей. Самый известный - для скрининга рака. Он также используется для постановки мужчин, которым впервые поставлен диагноз. Например, мужчины, которыеНизкий риск иметь СРП до 10 лет.Средний риск у мужчин ПСА от 10 до 20.Высокий риск у мужчин уровень ПСА выше 20. ПСА можно также использовать для выявления рецидива рака после операции или облучения. Рецидивирующее заболевание может протекать вяло или быстро расти. Интересно то, что скорость повышения уровня ПСА, время, необходимое для его удвоения, дает глубокое понимание того, насколько агрессивно рак простаты будет вести себя в будущем. Таким образом, лечение может варьироваться от наблюдения до лучевой терапии или криотерапии, до терапии по депривации тестостерона с помощью люпрона и даже до химиотерапии.
Мониторинг уровня ПСА после операции или облучения
ПСА жизненно важен для выявления рецидива рака простаты после операции или облучения. Обычно после операции уровень ПСА должен упасть до неопределяемого уровня. Даже небольшое повышение уровня ПСА указывает на возможный рецидив рака. После облучения, если предположить, что болезнь излечена, ПСА обычно остается ниже 1,0 на неопределенный срок. Однако с радиацией есть исключения. Во-первых, уровень ПСА часто медленно снижается после облучения, иногда для достижения самого низкого уровня требуется несколько лет. Во-вторых, может происходить временное повышение уровня ПСА, особенно после облучения типа «семя-имплант». Доброкачественное повышение уровня ПСА, называемое «неровностями ПСА», может развиться через 1–4 года, вызывая опасения по поводу возможности рецидива рака. Считается, что повышение уровня ПСА является результатом замедленной иммунной реакции в простате. Хорошая новость заключается в том, что повышение уровня ПСА может быть связано с более высокими показателями излечения. Плохая новость заключается в том, что неправильное толкование шишки как рецидива может напугать мужчин (и их врачей) и заставить их начать ненужную гормональную терапию.
Определение различных типов рецидивов
Когда подтверждается рецидив рака, уровень удвоения ПСА указывает на агрессивность опухоли. Например, уровень ПСА, для которого требуется более 12 месяцев для удвоения, представляет собой рецидив очень низкой степени, который может даже не потребовать лечения. С другой стороны, рак, которому требуется менее трех месяцев, чтобы удвоиться, ведет себя агрессивно. В конечном итоге при лечении рецидива заболевания руководствуются тремя принципами:категория риска до операции или облучения (Низкий vs.Средний vs.Высокая), время удвоения ПСА и локализацию рецидива рака, определяемую как можно лучше с помощью сканирования или предположений опытного врача по лечению рака простаты.
Время удвоения PSA
На выбор лечения сильно влияет скорость повышения уровня ПСА. Например, если уровень ПСА удваивается менее чем за три месяца (или даже менее чем за шесть месяцев), вероятно, потребуется агрессивное комбинированное лечение с применением люпрона и лучевой терапии (или криохирургия у мужчин, ранее получавших лучевую терапию). Если частота удвоения ПСА составляет от шести до 12 месяцев, будет разумным менее агрессивный подход к лечению с использованием только лучевой терапии, только криохирургии или прерывистой терапии Lupron. У некоторых мужчин с рецидивом ПСА заболевание растет настолько медленно, что никакого лечения не требуется. Это тот случай, когда на удвоение СРП требуется больше года.
Время удвоения PSA от 6 до 12 месяцев
А как насчет «промежуточных» ситуаций, когда рецидивирующее заболевание, по-видимому, локализовано в предстательной железе или ямке простаты, узлы чистые, исходная категория риска была промежуточной, а время удвоения ПСА составляет от шести до 12 месяцев? Следует ли мужчине с раком простаты проводить только местное лечение с лучевой или криотерапией? А как насчет одного прерывистого люпрона? Стоит ли делать облучение коротким курсом люпрона? Лучший ответ - мы не знаем. В подобной ситуации пациенты должны ознакомиться со всеми потенциальными побочными эффектами каждого из этих различных курсов действий. Личные предпочтения - вполне разумный метод выбора.
Очень быстрое время удвоения PSA
Быстрое удвоение ПСА, скажем, за три месяца или меньше, является убедительным признаком потенциально опасной для жизни ситуации. Даже если сканирование может быть четким, лечение должно быть агрессивным. Может быть оправдано даже использование неортодоксального лечения. Могут быть рассмотрены новые агенты, такие как Zytiga или Xtandi. Недавние исследования также показывают, что мужчины лучше выживают, если они принимают шесть циклов Таксотера вместе с Лупроном.
Исходная категория риска
В общем, лечение должно быть более агрессивным (состоящим из комбинации люпрона и облучения тазовых лимфатических узлов), если исходная категория риска былаВысокий риск. Лечение должно быть склонено к менее агрессивному подходу - только криотерапия, только облучение или только Lupron - если исходная категория риска былаНизкий риск.
В поисках места расположения рака
Мужчинам с повышенным уровнем ПСА после операции или лучевой терапии следует сначала пройти стандартные визуализационные исследования, чтобы попытаться определить местоположение рака. К сожалению, «стандартные» сканирования, такие как КТ и МРТ, часто не позволяют выявить рецидив рака, особенно если уровень ПСА ниже 10. Улучшенное сканирование ПЭТ с ацетатом С11 или холином может определить место рецидива заболевания с гораздо более низкими уровнями ПСА. К сожалению, эти снимки ПЭТ настолько новы, что страховое покрытие может быть недоступно.
Обычно используются следующие «стандартные» сканы:
- Цветное допплеровское ультразвуковое исследование или многопараметрическая МРТ можно использовать для поиска остаточного рака в хирургической ямке после операции или в предстательной железе у мужчин, ранее получавших лучевую терапию.
- МРТ или КТ органов малого таза используются для проверки распространения на тазовые лимфатические узлы.
- Сканирование костей с технецием - старый стандарт. Однако новые ПЭТ-сканирование костей F18 предпочтительнее, потому что они могут обнаруживать гораздо меньшие виды рака, чем сканирование костей с технецием.
Когда сканирование не показывает метастазов после операции
Как правило, мужчины, которые былиНизкий риск илиСредний риск до операции и у которых разовьется повышение уровня ПСА с периодом удвоения от шести до 12 месяцев, будут иметь достаточно хорошие показатели выздоровления с помощью радиационной радиации в ямку простаты. В качестве альтернативы, мужчины, которые нервничают по поводу побочных эффектов радиации, могут рассмотреть возможность подавления ПСА с помощью периодического приема лупрона в течение шести месяцев. Мужчинам, у которых время удвоения более быстрое, например, менее шести месяцев, вероятно, следует подвергнуть облучению тазовые узлы в сочетании с несколько более длительным курсом лечения люпроном, например, от 12 до 18 месяцев. Мужчины, которые былиВысокий рискследует обязательно рассмотреть возможность облучения узла при приеме Lupron от 12 до 18 месяцев. Они могут даже подумать о добавлении более мощных агентов, таких как Zytiga, Xtandi или Taxotere.
Когда сканирование становится четким после облучения
Для повышения уровня ПСА после облучения одним из самых популярных подходов является замораживание остаточного рака простаты с помощью криохирургии. Этот подход стал еще более популярным с появлением улучшенных методов сканирования, которые позволяют криохирургуподвыбор часть железы и лечить рак очаговым лечением, а не лечить всю простату. Побочные эффекты прифокус криотерапия намного мягче по сравнению с замораживанием всей железы и значительно менее токсична, чем попытки удалить простату хирургическим путем. Хирургическое удаление простаты после облучения почти никогда не следует рассматривать из-за чрезвычайно высоких показателей недержания мочи и импотенции.
Другой альтернативой в этой ситуации является периодическое введение Лупрона. Это эффективно подавит местное заболевание, и это разумное рассмотрение у мужчин с удвоением времени в течение шести месяцев, если исходная категория риска была либоНизкий риск илиСредний риск. Мужчины, у которых были местные рецидивы, но изначальноВысокий риск вероятно, лучше послужит агрессивная попытка вылечить болезнь с помощью криохирургии или имплантации семян, а не просто подавить болезнь с помощью Lupron.
Люпрон в одиночестве после операции или облучения, когда сканирование четкое
Как было предложено выше, если сканирование было завершено и место рецидива оказалось локальным, мужчины также могут лечить рецидив болезни с помощью люпрона. Однако сам по себе Lupron имеет различные побочные эффекты и почти никогда не излечивает. Тем не менее, борьба с болезнями более десяти лет является обычным явлением. Чтобы уменьшить побочные эффекты, Лупрон можно использовать с перерывами. Типичный прерывистый протокол состоит из лечения в течение 6-12 месяцев, после которого прием люпрона прекращается. Со временем уровень тестостерона восстанавливается, и уровень ПСА начинает повышаться. Второй цикл Lupron начинается, когда ПСА возвращается к исходному базовому уровню ПСА или поднимается до диапазона от трех до шести, в зависимости от того, что ниже. Интермиттирующий лупрон был стандартным подходом к лечению мужчин с рецидивом ПСА на протяжении более 20 лет. Сам по себе Lupron является наиболее логичным подходом, если попытка излечения с помощью лучевой терапии или криотерапии невозможна.
Собираем все вместе
Подводя итог, можно сказать, что в более благоприятных ситуациях, когда сканирование показывает, что рак не распространился на узлы, лечение с помощью только криохирургии или только облучения является разумным, если предыдущая категория риска и время удвоения ПСА являются благоприятными. Конечно, даже если сканирование не показывает метастазов, следует учитывать возможность микроскопических метастазов в тазовых узлах. Микроскопическое заболевание гораздо более вероятно у мужчин, у которых наблюдается быстрое удвоение ПСА или которыеВысокий рискв то время у них впервые был диагностирован рак простаты. В этих ситуациях рекомендуется дополнительно к расширенному курсу Лупрона профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов.
Процесс выбора лечения для мужчин с рецидивом ПСА сложен. Процесс начинается с построения профиля пациента с использованием исходной категории риска, времени удвоения ПСА и результатов сканирования. К сожалению, местонахождение рецидивирующего рака может оставаться неясным даже после проведения наилучшего сканирования. В этом случае степень заболевания может потребовать профессиональной «приблизительной оценки», основанной на времени удвоения ПСА и исходной категории риска. Несмотря на все эти трудности и неопределенности, хорошая новость заключается в том, что доступно множество вариантов лечения. Для большинства мужчин болезнь можно контролировать на долгосрочной основе, а в некоторых случаях даже вылечить. Общий прогноз оптимистичный. Даже те, кого не вылечили, подавляющее большинство сможет сдерживать свою болезнь годами, если не десятилетиями, с помощью лечения.