Содержание
- Внимательно ознакомьтесь с вашей политикой, чтобы определить, был ли иск был отклонен на законных основаниях
- Обратитесь за помощью к своему страховому агенту или в отдел кадров
- Свяжитесь со страховой компанией напрямую
- Ваше право на обжалование отклонения иска защищено
- Департамент государственного страхования может вам помочь
- Убедитесь, что претензия была правильно закодирована и подана
- Разберитесь с вашими потребностями в оплате
- Если ничего не помогает, обратитесь в СМИ или к юристу
Внимательно ознакомьтесь с вашей политикой, чтобы определить, был ли иск был отклонен на законных основаниях
Ваша медицинская страховая компания могла интерпретировать пункт в вашем полисе иначе, чем вы его понимаете. Уважайте свое чувство справедливости и то, что вы ожидаете от политики. Если решение звучит несправедливо, велика вероятность, что это не так. Как минимум, если претензия отклонена, вам следует обратиться в страховую компанию, чтобы попросить подробное объяснение отказа.
Обратитесь за помощью к своему страховому агенту или в отдел кадров
Страховой агент, у которого вы приобрели страховку, или ваш менеджер по медицинскому страхованию на вашей работе (в отделе кадров) обязаны убедиться, что страховое покрытие защищает ваши интересы. Свяжитесь с ними для поддержки в оспаривании любых отказов в медицинском обслуживании. В зависимости от ситуации они смогут помочь вам разобраться в претензиях и процессе апелляции, разобраться в вашем объяснении пособий и связаться со страховщиком от вашего имени.
И если вы сможете заручиться поддержкой врача в своем заявлении, у вас будет больше шансов успешно оспорить отказ в заявлении.
Свяжитесь со страховой компанией напрямую
Если ваш страховой агент или отдел кадров не могут помочь решить вашу проблему в течение 30 дней, позвоните в страховую компанию самостоятельно. Будьте вежливы, но настойчивы и продолжайте подниматься по служебной лестнице. Обязательно записывайте все телефонные звонки, включая имена и должности всех, с кем вы разговариваете, а также ссылочный номер звонка (иногда называемый номером билета), связанный с звонком. После каждого звонка отправляйте краткое письмо с изложением вашего понимания разговора и запрашивайте письменный ответ в течение 30 дней.
Начните с человека, который отклонил вашу жалобу, а затем напишите его руководителю. Включите номер вашего полиса, копии всех соответствующих форм, счетов и подтверждающих документов, а также четкое и краткое описание проблемы. Вы должны потребовать от страховщика предоставить письменный ответ в течение трех недель. Сохраняйте копии всей переписки. Обязательно отправляйте письма заказным письмом и сохраняйте копии квитанций. Объясните, какие негативные последствия имеет отказ в удовлетворении вашего иска. Используйте вежливый, бесстрастный тон и избегайте грубых или обвинительных заявлений.
Ваше право на обжалование отклонения иска защищено
До тех пор, пока ваш план медицинского страхования не истек, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) гарантирует вам право обжаловать отклонения требований. У вас есть право на внутреннюю апелляцию, проводимую вашей страховой компанией. Но если они по-прежнему отклонят вашу жалобу, вы также имеете право на независимую внешнюю апелляцию. Этот процесс апелляции применяется как к отказу до обслуживания, так и после отказа, поэтому, если вы пытаетесь получить предварительное разрешение на обслуживание, которое еще не получили, и ваша страховая компания отклоняет ваш запрос, ваше право на апелляцию защищено.
Внешние обзоры могут быть мощным инструментом. Например, Департамент регулируемого здравоохранения Калифорнии, который проводит независимые внешние проверки, отменил от 60 до 80% отказов в претензиях, которые они рассмотрели в 2016 году. Нет ничего плохого в том, чтобы запросить внутреннюю апелляцию и затем передать ее в внешняя привлекательность, и вполне может закончиться в вашу пользу.
Еще до того, как расширенные права ACA вступили в силу, исследование Счетной палаты правительства показало, что значительная часть обжалованных требований была решена в пользу страхователя (анализ охватил множество штатов, и апелляции привели к отмене решений страховщиков. от 39 до 59% случаев).
Департамент государственного страхования может вам помочь
В каждом штате есть комиссар по страхованию, который отвечает за надзор за страховыми продуктами в штате. Вы можете найти комиссара по страхованию и департамент страхования своего штата, посетив веб-сайт Национальной ассоциации комиссаров по страхованию.Помощь потребителям в вопросах страхования является важной частью работы департамента страхования, поэтому не стесняйтесь обращаться за помощью.
После того, как вы объясните свою ситуацию представителю службы поддержки потребителей, он сообщит вам, что делать дальше. Однако имейте в виду, что отделы государственного страхования не регулируют планы группового медицинского страхования с самострахованием, поскольку они регулируются Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года, который является федеральным законом. Так что, если у вас есть страховое покрытие в соответствии с Самостоятельно застрахованный план, спонсируемый работодателем, отдел страхования в вашем штате сможет указать вам правильное направление, но, возможно, не сможет принять непосредственное участие от вашего имени. Положение ACA о внутренних и внешних апелляциях действительно применимо к планам с самострахованием, если они не истекли.
Убедитесь, что претензия была правильно закодирована и подана
В большинстве случаев страхователи не подают претензии своим страховщикам. Вместо этого врачи и больницы подают иски от имени своих пациентов.Пока вы остаетесь в сети своего страхового плана, процесс подачи заявления и, во многих случаях, процесс предварительной сертификации будет осуществляться вашим врачом, поликлиникой или больницей.
Но иногда случаются ошибки. Коды выставления счетов могут быть неверными или в претензии могут быть несоответствия. Если вы получили объяснение льгот, в котором указано, что требование было отклонено и вы должны оплатить счет самостоятельно, убедитесь, что вы полностью понимаете причину, прежде чем выламывать свою чековую книжку. Позвоните и в страховую компанию, и в медицинский офис - это даже лучше, если вы можете пригласить их на конференц-связь. Убедитесь, что в претензии нет ошибок, а причина отказа объяснена за вас. На этом этапе отказ в иске все еще может быть ошибочным, и вы все равно имеете право подать апелляцию. Но, по крайней мере, вы убедились, что это не так просто, как неправильный код биллинга, который вызывает отказ в претензии.
Если вы обратитесь к поставщику услуг вне сети, вам, скорее всего, придется подать иск самостоятельно. Врач или больница могут заставить вас заплатить аванс, а затем потребовать возмещения от вашей страховой компании; Сумма, которую вы можете рассчитывать на получение, зависит от типа покрытия, которое вы имеете, от того, выполнили ли вы свою франшизу вне сети, и от конкретных деталей ваших льгот. Убедитесь, что вы понимаете требования вашего плана к подаче претензий вне сети, поскольку они обычно должны подаваться в течение определенного периода времени (обычно год или два). Если вы не знаете, как подать иск, позвоните своему страховщику и попросите о помощи. И если вы в конечном итоге получите отказ в иске, позвоните им и попросите объяснить вам причину, поскольку возможно, что это может быть просто ошибка в том, как был подан иск.
Если ваше лечение проводилось вне сети, не существует согласованного сетью тарифа, который применяется к полученным медицинским услугам. В общем, даже если ваш план медицинского обслуживания покрывает внесетевые услуги, они захотят заплатить значительно меньше, чем счета врача, и врач не обязан принимать сумму страховой компании в качестве оплаты в полном объеме (здесь в игру вступает биллинг баланса). Но если ваша страховая компания платит меньше, чем вы ожидали, за предоставленное обслуживание, проверьте, какова обычная ставка за эту услугу в вашем районе, и знайте, что вы можете оспорить своего страховщика, если она кажется обычной и обычной. allow значительно ниже среднего.
Разберитесь с вашими потребностями в оплате
Люди иногда думают, что их требование было отклонено, когда на самом деле им просто нужно оплатить наличные расходы, связанные с их покрытием. Важно прочитать объяснение льгот, которое вам присылает ваш страховщик, поскольку в нем будет разъяснено, почему вас просят выплатить часть или все претензии.
Например, предположим, что у вас есть план с франшизой в размере 5000 долларов, и вы еще не получали никакой медицинской помощи в этом году. Затем у вас есть МРТ (магнитно-резонансная томография), стоимость которой составляет 2000 долларов. Предполагая, что центр визуализации входит в сеть вашего плана медицинского обслуживания, ваша страховая компания, вероятно, будет иметь скидку, согласованную сетью с центром визуализации, - скажем, это 1300 долларов. Затем страховщик сообщит вам и центру обработки изображений, что они не оплачивают счет, потому что вы еще не выполнили свою франшизу. Все 1300 долларов будут засчитаны в вашу франшизу 5000 долларов, и центр визуализации пришлет вам счет на 1300 долларов.
Но это не значит, что ваше требование было отклонено. Он по-прежнему был «покрыт», но покрытые услуги засчитываются в вашу франшизу до тех пор, пока вы не заплатите полную сумму своей франшизы, а затем они полностью или частично покрываются вашей страховкой. Допустим, МРТ показала повреждение колена, требующее операции, и ваша страховая компания соглашается, что это необходимо с медицинской точки зрения. Если операция обойдется в 30 000 долларов, ваша страховка оплатит почти весь счет, так как вам нужно будет заплатить еще 3700 долларов, прежде чем ваша франшиза будет покрыта. После этого вы можете иметь или не иметь сострахование до того, как вы достигнете максимальной суммы наличных средств вашего плана. Но все услуги, включая МРТ, по-прежнему считаются покрываемыми услугами, и претензия не была отклонена, даже если вам пришлось оплатить полную (согласованную сетью) стоимость МРТ.
Если ничего не помогает, обратитесь в СМИ или к юристу
Если вы уверены, что ваше заявление должно было быть покрыто, но оно все еще отклоняется, иногда удается связаться со СМИ. В последние годы были случаи, когда отказы в исках отменялись после вмешательства репортеров.
Вы также можете связаться с адвокатом, хотя гонорары адвокату могут сделать эти расходы неэффективными для небольших претензий.
Слово от Verywell
Существуют и другие ресурсы, которые могут помочь вам в получении информации и поддержки, помогающих получить медицинское страхование и компенсацию, которых вы заслуживаете. Вы можете связаться с этими группами для получения дополнительной помощи.
Коалиция потребителей за качественное здравоохранение
1612 К ул., Офис 400
Вашингтон, округ Колумбия, 20006
Телефон: 202-789-3606
Сайт: http://www.consumers.org
Потребители за качественный уход
1750 Ocean Park Ave., Люкс. 200
Санта-Моника, CA 90405
Телефон: 310-392-0522
Сайт: https://consumers4qualitycare.org/