Как лечится лимфома

Содержание

• Активное наблюдение
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
• Иммунотерапия
• Трансплантация стволовых клеток
• CAR Т-клеточная терапия

Для человека, у которого впервые диагностирована лимфома, варианты лечения могут быть трудными для понимания. Существует около 30 различных типов лимфомы, многочисленные подтипы и различные стадии заболевания, каждая из которых требует разных подходов к лечению.

Два основных типа, лимфома Ходжкина (HL) и неходжкинская лимфома (NHL), могут включать химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию или комбинацию методов лечения. Людям с НХЛ также могут быть полезны новые биологические препараты и терапия CAR Т-клетками. Трансплантация стволовых клеток иногда необходима при рецидиве лимфомы.

Не все лимфомы можно вылечить. Из двух основных типов HL, как правило, наиболее поддается лечению. Некоторые агрессивные формы НХЛ также можно вылечить с помощью агрессивной химиотерапии. Напротив, вялотекущая (медленно растущая) НХЛ неизлечима, хотя с ней можно успешно бороться годами и даже десятилетиями. Многие вялотекущие лимфомы могут даже не нуждаться в лечении, пока не появятся явные признаки прогрессирования заболевания.

Реакция на лечение также может меняться со временем. Лечение, которое когда-то держало болезнь под контролем, может внезапно стать неэффективным, из-за чего необходимо быть в курсе новых и экспериментальных методов лечения.

Чем отличаются Ходжкина и неходжкинская лимфома

Активное наблюдение

Многие лимфомы низкой степени злокачественности остаются безболезненными в течение многих лет. Вместо того, чтобы подвергать вас воздействию лекарств, которые могут вызвать побочные эффекты, ваш врач может порекомендовать вам активный мониторинг болезни, также известный как подход «слежения и ожидания».

В среднем люди с вялотекущей лимфомой живут так же долго, если откладывают терапию, по сравнению с теми, кто начинает лечение немедленно. Если у вас есть легкие симптомы, с которыми вы можете справиться, часто лучше отложить лечение до тех пор, пока симптомы лимфомы не станут сложнее контролировать .

Активное наблюдение обычно используется для определенных типов вялотекущей НХЛ, включая фолликулярную лимфому, маргинально-клеточную лимфому (включая MALT-лимфому), малую лимфоцитарную лимфому, макроглобулинемию Вальденстрема и лимфому из клеток мантии.

Активное наблюдение иногда используется для формы HL, известной как лимфома Ходжкина с преобладанием узловых лимфоцитов (NLPHL), после того, как пораженные лимфатические узлы были удалены хирургическим путем.

Активный мониторинг требует регулярных контрольных посещений врача, обычно каждые два месяца в течение первого года и каждые три-шесть месяцев в дальнейшем.

Общие признаки и симптомы лимфомы

Химиотерапия

Химиотерапия включает использование цитотоксических (убивающих клетки) препаратов, которые могут остановить распространение раковых клеток. Химиотерапия обычно назначается при системном заболевании, а это означает, что рак распространился по всему телу. Преимущество химиотерапии заключается в том, что она может перемещаться по кровотоку и убивать раковые клетки, где бы они ни находились.

Лимфома вызывается неконтролируемым ростом одного из двух разных типов белых кровяных телец, известных как Т-клетки и В-клетки. Различные лекарства подбираются в зависимости от типа лимфомы, а также стадии заболевания (от 1 до 4). В США используется ряд стандартных схем химиотерапии:

• Режим ABVD используется для лечения всех стадий ЛГ. Он включает препараты Адриамицин (доксорубицин), Бленоксам (блеомицин), Велбан (винбластин) и DTIC (дакарбазин), которые вводятся внутривенно (в вену) четырехнедельными циклами. В зависимости от стадии заболевания может потребоваться от одного до восьми циклов.
• Режим BEACOPP может быть назначен для лечения агрессивных форм HL с использованием комбинации внутривенных (IV) и пероральных препаратов. BEACOPP означает блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, онковин (винкристин), прокарбазин и преднизон. Лечение обычно включает от шести до восьми 21-дневных циклов.
• Режим CHOP используется для лечения как вялотекущих, так и агрессивных типов НХЛ. CHOP - это аббревиатура от циклофосфамида, гидроксидауномицина (также известного как доксорубицин), онковина и преднизона. Препараты, некоторые из которых вводятся внутривенно, а другие перорально, вводятся в течение шести-восьми 21-дневных циклов.
• Режим R-CHOP используется для лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы (DLBCL) и включает дополнительный биологический препарат, известный как ритуксан (ритуксимаб). Он также доставляется в виде шести-восьми 21-дневных циклов.

Большинство из этих химиотерапевтических препаратов использовалось десятилетиями. В последние годы были разработаны новые агенты, которые оказались чрезвычайно эффективными и обладают меньшим количеством побочных эффектов.

К новым химиотерапевтическим препаратам относятся Treanda (бендамустин), внутривенное лекарство, используемое для людей с вялотекущей В-клеточной лимфомой, и инъекционный препарат Фолотин (пралатрексат), используемый для пациентов с рецидивирующей или устойчивой к лечению Т-клеточной лимфомой.

Существуют и другие комбинации, используемые для лечения определенных типов лимфомы, известные под такими сокращениями, как CVP, DHAP и DICE. Другие используются в сочетании с иммунотерапевтическими препаратами, которые не обладают прямой цитотоксичностью, но побуждают иммунную систему убивать раковые клетки.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от типа применяемого препарата и могут включать усталость, тошноту, рвоту, выпадение волос, язвы во рту, изменение вкуса и повышенный риск заражения.

Как подготовиться к химиотерапии

Лучевая терапия

Лучевая терапия, также известная как радиотерапия, использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток и уменьшения опухолей. Лучевая терапия - это местная терапия, что означает, что она влияет только на раковые клетки в обработанной области.

Радиация часто используется сама по себе для лечения нераспространенных лимфом. К ним относятся узловые лимфомы (возникающие в лимфатической системе) и экстранодальные лимфомы (возникающие вне лимфатической системы). В остальных случаях облучение сочетается с химиотерапией.

Лучевая терапия обычно ограничивается лимфатическими узлами и окружающими тканями, процедура называется лучевой терапией с вовлеченным полем (IFRT). Если лимфома является экстранодальной, излучение будет сосредоточено на тканях, из которых возник рак (известных как очаг первичной опухоли). В редких случаях для лечения широко распространенной лимфомы можно использовать излучение расширенного поля (EFR) (хотя сегодня оно используется гораздо реже, чем раньше).

Показания к облучению зависят от типа, стадии и стадии:

• HL обычно лечат только радиацией, пока злокачественная опухоль локализована. Продвинутый HL (стадии 2B, 3 и 4) обычно требует химиотерапии с лучевой терапией или без нее.
• НХЛ низкой степени злокачественности (стадии 1 и 2) имеет тенденцию хорошо реагировать на лучевую терапию. При расширенной НХЛ обычно требуется агрессивная химиотерапия CHOP или R-CHOP с лучевой терапией или без нее.
• Лимфома, распространившаяся на головной, спинной мозг или другие органы, может потребовать облучения для облегчения боли и других симптомов (так называемая паллиативная лучевая терапия).

Радиотерапия доставляется извне из аппарата с помощью сильно сфокусированного луча фотонов, протонов или ионов. Доза и цель излучения, называемого внешним лучевым излучением, будут определены специалистом, известным как онколог-радиолог.

Лучевая терапия обычно проводится пять дней в неделю в течение нескольких недель. Сама процедура безболезненна и длится всего несколько минут. Общие побочные эффекты включают усталость, покраснение кожи и образование волдырей.

Облучение живота может вызвать тошноту, диарею и рвоту. Облучение лимфатических узлов шеи может вызвать сухость во рту, язвы во рту, выпадение волос и затруднение глотания.

Как подготовиться к лучевой терапии

Иммунотерапия

Иммунотерапия, также называемая иммуноонкологией, относится к лечению, которое взаимодействует с иммунной системой. Некоторые из иммунотерапевтических препаратов, применяемых при лимфоме, предназначены для распознавания белков на поверхности клеток лимфомы, называемых антигенами. Лекарства нацелены на эти антигены и прикрепляются к ним, после чего сигнализируют иммунной системе атаковать и убивать «меченые» клетки.

В отличие от химиотерапевтических препаратов, которые убивают все быстро реплицирующиеся клетки (как нормальные, так и аномальные), иммунотерапевтические препараты нацелены только на раковые клетки. Другие формы иммунотерапии предназначены для стимуляции и восстановления иммунной системы, чтобы она могла лучше бороться с лимфомой.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела являются наиболее распространенными иммунотерапевтическими агентами, используемыми в терапии лимфомы. Они классифицируются как биологические препараты, потому что встречаются в организме естественным образом. Те, которые используются при лимфоме, созданы с помощью генной инженерии для распознавания специфических антигенов лимфомы. К утвержденным моноклональным антителам относятся:

• Адцетрис (брентуксимаб)
• Арзерра (офатумумаб)
• Кампат (алемтузумаб)
• Газива (обинутузумаб)
• Ритуксан (ритуксимаб)
• Зевалин (ибритумомаб)

Адцетрис уникален тем, что он присоединен к химиотерапевтическому препарату и «плывет» к клетке лимфомы, которую он намеревается убить. Зевалин соединен с радиоактивным веществом, которое доставляет целевую дозу излучения к раковым клеткам, к которым он прикрепляется. .

Моноклональные антитела вводятся путем инъекции. Выбор препарата зависит от типа лимфомы и стадии лечения. Некоторые агенты используются в терапии первой линии (включая определенные типы фолликулярной лимфомы или B-клеточной лимфомы), в то время как другие используются, когда химиотерапия первой линии либо не удалась, либо есть рецидив.

Общие побочные эффекты терапии моноклональными антителами включают озноб, кашель, тошноту, диарею, запор, аллергические реакции, слабость и рвоту.

Ингибиторы КПП

Ингибиторы иммунных контрольных точек - это новый класс лекарств, которые блокируют белки, регулирующие иммунный ответ. Эти белки, продуцируемые Т-клетками и некоторыми раковыми клетками, могут способствовать распространению рака, «тормозя» иммунный ответ. Блокируя эти белки, ингибиторы контрольных точек «отпускают тормоза» иммунного ответа, позволяя организму более эффективно бороться с раком. К одобренным ингибиторам КПП относятся:

• Кейтруда (пембролизумаб)
• Опдиво (ниволумаб)

И Opdivo, и Keytruda одобрены для лечения рецидивирующей или резистентной к лечению классической лимфомы Ходжкина (cHL). Opdivo вводят путем инъекции каждые две-четыре недели, а инъекции Keytruda вводят каждые три недели.

Общие побочные эффекты включают головную боль, боль в животе, потерю аппетита, тошноту, запор, диарею, усталость, насморк, боль в горле, сыпь, зуд, ломоту в теле, одышку и жар.

Другие препараты для иммунотерапии

Ревлимид (леналидомид) - иммуномодулирующий препарат, который стимулирует иммунную систему на борьбу с ростом опухоли. Он используется для лечения лимфомы из клеток мантии после того, как другие лекарства не помогли. Ревлимид принимают внутрь на постоянной основе (25 миллиграммов один раз в день). Общие побочные эффекты включают жар, утомляемость, кашель, сыпь, зуд, тошноту, диарею и запор.

Цитокиновые препараты, такие как интерферон альфа-2b и онтак (денилейкин дифтитокс), сегодня реже используются для лечения лимфомы. Они представляют собой синтетические версии природных цитокинов, которые организм использует для передачи сигналов иммунным клеткам. Препараты, вводимые внутривенно или путем инъекции, могут вызывать побочные эффекты, включая боль в месте инъекции, головную боль, усталость, тошноту, диарею, потерю аппетита, симптомы гриппа и истончение волос.

Что нужно знать об иммунотерапии

Трансплантация стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток - это процедура замены поврежденных или разрушенных стволовых клеток в костном мозге на здоровые. Обычно он используется, когда у человека рецидив лимфомы средней или высокой степени.

Согласно исследованию, опубликованному в ТекущийОтчеты о гематологических злокачественных новообразованиях, От 30% до 40% людей с NHL и 15% людей с HL испытают рецидив после первоначального лечения.

Стволовые клетки обладают уникальной способностью трансформироваться во множество различных типов клеток в организме. При использовании для лечения лимфомы трансплантированные клетки будут стимулировать производство новых клеток крови. Это важно, поскольку химиотерапия в высоких дозах может повредить костный мозг и нарушить выработку красных и белых кровяных телец, необходимых для борьбы с болезнью и нормального функционирования.

Трансплантация стволовых клеток позволяет вам получить более высокую дозу химиотерапии, чем вы в противном случае могли бы перенести.

Перед трансплантацией используются высокие дозы химиотерапии (а иногда и облучения), чтобы «подготовить» организм к процедуре. Таким образом, организм с меньшей вероятностью отторгнет стволовые клетки. Процесс кондиционирования занимает от одной до двух недель и проводится в больнице из-за высокого риска заражения и побочных эффектов.

Основные используемые типы трансплантации стволовых клеток:

• Аутологичная трансплантация использует собственные стволовые клетки человека, которые собираются, обрабатываются и возвращаются в организм после процедуры кондиционирования.
• Аллогенная трансплантация использует стволовые клетки от донора. Клетки могут быть взяты у члена семьи или не связанного с ней человека.
• Трансплантация стволовых клеток пониженной интенсивности представляет собой форму аллогенной трансплантации, которая требует меньшего количества химиотерапии (обычно для пожилых или более больных людей).
• Сингенная трансплантация - это тип, который встречается между однояйцевыми близнецами с идентичным генетическим составом.

Хотя безопасность и эффективность трансплантации стволовых клеток продолжают улучшаться с каждым годом, существуют значительные риски. Не все имеют право на пересадку, особенно те, кто не выдерживает процесса кондиционирования. Более того, процедура не работает для людей с опухолями, которые не реагируют на лекарства.

Восстановление после трансплантации стволовых клеток может занять от нескольких месяцев до нескольких лет и может навсегда повлиять на фертильность. Требуется углубленная консультация специалиста-онколога, чтобы полностью взвесить пользу и риски процедуры.

Чего ожидать от трансплантации стволовых клеток

CAR Т-клеточная терапия

2:35

CAR Т-клеточная терапия

CAR Т-клеточная терапия - это процедура иммунотерапии, при которой Т-клетки собирают из крови для создания специально сконструированных молекул, известных как химерные антигенные рецепторы (CAR).

Т-клетки получают с помощью процесса, известного как лейкаферез, который похож на диализ и занимает от трех до четырех часов. Затем Т-клетки подвергаются генетической инженерии в лаборатории, чтобы соответствовать определенному типу лимфомы.

Перед инфузией используется химиотерапия с низкими дозами для подавления иммунной системы, чтобы клетки не отторгались. Через несколько дней после этого следует инфузия CAR Т-клеток, которая занимает около часа.

Для модификации собранных Т-клеток используются два разных агента:

• Кимрия (tisagenlecleucel)
• Yescarta (аксикабтаген цилолейцель)

Kymriah и Yescarta были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2017 году для людей с диффузной большой B-клеточной лимфомой, у которых было два или более рецидива.

Общие побочные эффекты включают жар, головную боль, озноб, усталость, потерю аппетита, тошноту, диарею, запор, головокружение, дрожь, рвоту, учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение и повышенный риск заражения.

Как справиться с лечением лимфомы