Обзор абсцесса легкого

Содержание

• Признаки, симптомы и осложнения
• Причины и факторы риска
• Диагностика
• лечение
• Прогноз

Абсцесс легкого или легочный абсцесс - это заполненная гноем полость в легких, вызванная инфекциями, вызванными бактериями, а иногда и грибками или паразитами. Они могут быть первичными, развивающимися в области пневмонии или другого заболевания легких, или вторичными, при которых бактерии из другой области тела всасываются в легкие или распространяются в легкие другим путем. Абсцесс легкого можно увидеть на рентгеновском снимке грудной клетки, хотя лучший тест для диагностики - это КТ грудной клетки. В большинстве случаев они разрешаются только с помощью антибиотиков, но в некоторых случаях требуется дренаж или операция.

Признаки, симптомы и осложнения

Симптомы абсцесса легкого могут начаться быстро или медленно и незаметно. Абсцессы описываются как:

• Острый: длительностью менее 6 недель
• Хронический: более 6 недель

Ранние признаки и симптомы могут включать:

• Лихорадка и озноб: Лихорадка часто является первым признаком абсцесса легкого, и не менее 80% людей испытывают этот симптом.
• Ночные поты: В отличие от «приливов», ночная потливость часто описывается как «намокание» и требует смены ночного белья. Потоотделение также может возникать в течение дня.
• Постоянный кашель: сначала кашель обычно сухой, но может стать продуктивным (отхаркивание мокроты), особенно если абсцесс прорывается в бронхи.

Позже признаки и симптомы могут включать:

• Боль при глубоком дыхании (плевритная боль в груди или боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе)
• Кашель с кровью (кровохарканье): Кровохарканье довольно часто встречается при запущенных абсцессах легких.
• Одышка
• Мокрота с неприятным запахом и / или привкусом (особенно при анаэробных абсцессах легких, см. Ниже)
• Непреднамеренная потеря веса
• Усталость
• Клубы (изменение, при котором ногти становятся перевернутыми, как ложка)

Осложнения

Если абсцесс легкого сохраняется или если диагноз задерживается, может возникнуть ряд осложнений. Это включает:

• Эмпиема: абсцесс может прорваться в плевральную полость, пространство между мембранами, выстилающими легкие. Когда это происходит, состояние часто лечится по-другому.
• Бронхоплевральный свищ: между бронхом и плевральной полостью может развиться свищ (аномальный проход).
• Гангрена легких
• Кровоизлияние (кровотечение в легкие)
• Септическая эмболия: части абсцесса могут отламываться и перемещаться в другие области, особенно в мозг, что приводит к абсцессу мозга или менингиту.
• Вторичный амилоидоз

Причины и факторы риска

При рассмотрении возможных причин абсцессы легких делятся на две основные категории:

• Первичный: первичный абсцесс легкого возникает в результате расширения состояния самого легкого.
• Вторичный: абсцессы легких могут возникать вторично в результате распространения заболевания за пределами легких.

Эти причины, в свою очередь, имеют разные основные факторы риска.

Наиболее частая причина

Наиболее частой причиной абсцесса легкого является аспирация анаэробных бактерий (бактерий, которые живут без кислорода) изо рта.

Абсцессы могут быть одиночными или множественными, причем множественные абсцессы чаще встречаются при пневмонии или сепсисе.

Причины первичного абсцесса легкого и факторы риска

Ряд состояний, которые напрямую влияют на легкие, могут предрасполагать человека к развитию абсцесса легких.

• Пневмония: любой тип пневмонии, но особенно аспирационная пневмония, может привести к абсцессу легкого, особенно если диагностика и лечение откладываются.
• Опухоли: основной вид рака способствует формированию абсцесса легкого примерно у 10–15% людей. В этом случае обструкция дыхательных путей из-за опухоли часто приводит к пневмонии (пост-обструктивная пневмония), которая, в свою очередь, приводит к абсцессу. Плоскоклеточный рак легких является наиболее распространенной формой рака легких, приводящей к абсцессу легкого, но другие виды рака, такие как лимфомы, также могут быть первопричиной.
• Основное заболевание легких: заболевания легких, такие как бронхоэктазы, кистозный фиброз, ушибы легких (синяки) и инфицированные инфаркты, могут привести к абсцессу легкого.
• Иммунодефицит: синдромы врожденного иммунодефицита, а также приобретенные (например, при ВИЧ / СПИДе или в результате химиотерапии) могут привести к абсцессу легкого.

Вторичные причины абсцесса легкого

Вторичный абсцесс легкого может возникнуть, когда бактерии, присутствующие в других регионах, распространяются в легкие при вдыхании (аспирации), через кровоток или извне (например, при проникающей травме).

• Аспирация инфекционного материала изо рта и верхних дыхательных путей
• Септические эмболы: инфекции могут распространяться через кровоток в легкие из области тромбофлебита, инфицированного сердечного клапана (бактериальный эндокардит) на право сторона сердца (например, трикуспидальный клапан), инфицированный центральный катетер или злоупотребление наркотиками внутривенно.
• Проникновение: Инфекция может проникнуть в легкие из близлежащих областей, таких как пищевод (бронхоэзофагеальный свищ), инфекция средостения или абсцесс под диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс).

Факторы риска

Факторы риска абсцесса легкого включают:

• Снижение уровня сознания, ведущее к аспирации: алкоголизм и употребление других наркотиков, кома, инсульт, общая анестезия, судорожные расстройства, ИВЛ.
• Снижение мышечного контроля: нервно-мышечные состояния, которые приводят к дисфагии (затрудненное глотание) или неспособности кашлять.
• Стоматологические проблемы: кариес, плохая гигиена полости рта, инфекции зубов и пародонта (например, заболевание десен).
• Заболевания верхних дыхательных путей: инфекции носовых пазух, хирургия ротоглотки.
• Подавление иммунитета: длительное использование кортикостероидов, иммунодепрессанты, сепсис, пожилой возраст, недоедание.
• Другие состояния: диабет (особенно фактор риска абсцессов легких с Клебсиелла, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная обструкция, инфекции суставов и мышц, сепсис

Злоупотребление алкоголем является наиболее частым фактором риска абсцесса легкого (но, конечно, не единственной причиной).

Патогены (бактерии и другие организмы, присутствующие в абсцессе)

Абсцессы легких чаще всего содержат комбинацию как аэробных (бактерий, которые живут в кислороде), так и анаэробных бактерий, в среднем присутствуют шесть или семь различных видов. Тип присутствующих бактерий зависит от первопричины, от того, начинается ли инфекция в сообществе или в больнице, а также от географии.

Анаэробные бактерии обычно наиболее распространены и могут включать:

• Бактероиды
• Фузобактерии
• Пептострептококк большой (теперь называется Finegoldia magna)
• Prevotella melaninogenica
• Порфиромонада
• Bacteroides fragilis
• Clostridium perfringens
• Вейлонелла (чаще встречается у детей, перенесших операцию, а также у людей с раком или иммунодефицитом)

Аэробные бактерии также часто присутствуют, особенно у людей с ослабленным иммунитетом. Они могут включать:

• Клебсиелла пневмонии
• Haemophilus influenzae
• Синегнойная палочка
• Легионелла
• Золотистый стафилококк, включая MRSA (могут присутствовать множественные абсцессы)
• Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus или стрептококковая инфекция группы B
• Виды Nocardia
• Виды актиномицетов
• Burkholderia pseudomallei (Юго-восточная Азия)
• Виды Mycobacterium

Паразиты

• Entamoeba histolytica (эхинококковые кисты)
• Paragogonimus westermani
• Эхинококк

Грибы

• Аспергиллы
• Бластомицеты
• Гистоплазма
• Криптококк
• Coccidioides
• Фузариум

Бактерии, вызывающие основные причины

Типы бактерий, обнаруженных в абсцессе, связаны с основной причиной и факторами риска. Staph. aureus является частой причиной появления множественных абсцессов и чаще встречается при вторичных абсцессах, например, связанных с инфекциями сердечного клапана. Другие распространенные бактерии, обнаруживаемые во вторичных абсцессах легких, включают Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus parainfluenzae, Acinetobacter и кишечная палочка. Первичные абсцессы легких часто вызываются грамотрицательными бактериями, такими как Bacteroides, Clostridium и Fusobacterium.

Ответственные бактерии могут меняться

В прошлом анаэробы были преобладающими бактериями, присутствующими в внебольничных абсцессах (люди, у которых абсцессы развились за пределами больницы), а стрептококк был второй по частоте причиной. Похоже, что ситуация меняется, и теперь клебсиелла обычно встречается в внебольничных абсцессах. Связь клебсиеллы с основным диабетом и недавнее увеличение числа случаев диабета могут играть роль.

Диагностика

Заподозрить абсцесс легкого можно на основании симптомов и факторов риска, а также на основании физических данных. При физикальном осмотре врач может услышать звуки бронхиального дыхания, при этом область над абсцессом может казаться тупой при постукивании по груди (тупость при перкуссии). Обычно присутствует лихорадка. Также могут быть отмечены такие факторы риска, как кариес и заболевание десен.

Изображения

На раннем этапе рентгенография грудной клетки может показать только инфильтраты (свидетельство пневмонии) без очевидного абсцесса. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки - самый надежный тест, хотя УЗИ легких также может быть полезным при оценке абсцесса, особенно у детей. КТ также помогает отличить абсцесс легкого от эмпиемы (что важно, поскольку эти два состояния лечат по-разному).

По мере прогрессирования абсцесса полость абсцесса может быть более отчетливо видна на изображениях, и может рассматриваться как полость с толстыми стенками с уровнем воздуха и жидкости (часто окруженная признаками пневмонии). По мере дальнейшего развития абсцесса он может стать менее четким при визуализации, так как область замещается рубцовой тканью.

При абсцессах, вызванных аспирацией, наиболее частыми локализацией абсцесса являются правая средняя доля или верхние части нижних долей любого легкого.

Бактериальный анализ / культура

Для оценки типа присутствующих бактерий может быть взят образец, но это не всегда необходимо. Иногда берут образец мокроты (образец откашливаемой мокроты), но, как правило, неточный. Более точные образцы можно получить с помощью эндобронхиального ультразвукового исследования / аспирации во время бронхоскопии. Культуры крови часто бывают отрицательными, если анаэробы являются преобладающим типом присутствующих бактерий.

Дифференциальная диагностика

Важным первым шагом в оценке абсцесса легкого является различение абсцесса от эмпиемы, хотя эмпиема может возникнуть как осложнение абсцесса. При визуализации абсцесс легкого часто выглядит как круглая полость, тогда как эмпиема имеет более двояковыпуклую форму.

Существует ряд других состояний, помимо абсцессов, которые могут вызвать кавитацию в легких. Некоторые из них включают:

• Туберкулез (туберкулезная полость)
• Легочный инфаркт: зона гибели клеток в легких из-за отсутствия кровотока, как при сердечном приступе (инфаркт миокарда) или инсульте (цереброваскулярный инфаркт).
• Рак (полостные поражения из-за рака легких)
• Грибковая инфекция
• Гранулемы (с ревматоидными узелками в легких)
• Некротическая пневмония (обычно отмечена несколькими участками кавитации)

лечение

Хотя дренаж является предпочтительным методом лечения абсцессов во многих частях тела, дренирование или хирургическое вмешательство при абсцессах легких требуется редко. Для лечения абсцесса легкого часто бывает достаточно одних антибиотиков, и они эффективны примерно в 80% случаев.

Антибиотики и физиотерапия легких

Комбинация антибиотиков широкого спектра действия чаще всего используется для защиты от множества присутствующих бактерий. В зависимости от того, насколько болен человек, антибиотики часто начинают внутривенно и продолжают от четырех до шести недель или до тех пор, пока признаки абсцесса не исчезнут при визуализирующих исследованиях.

При абсцессах, вызванных грибками, паразитами, а также инфекциями, вызываемыми Mycobacterium, Actinomyces или Nocardia, может потребоваться более длительная продолжительность лечения, например, до 6 месяцев.

Одни только антибиотики приводят к рассасыванию абсцесса примерно в 80% случаев, но если улучшения не наблюдается, могут потребоваться другие методы лечения.

Также часто помогают физиотерапия легких и постуральный дренаж, которые часто сочетаются с лечением антибиотиками.

Чрескожный или эндоскопический дренаж

Если абсцесс легкого не поддается лечению антибиотиками, дренаж может потребоваться. Это обычно рассматривается, если после 10-14 дней приема антибиотиков улучшения не отмечается, и в этом случае следует рассматривать это раньше, чем позже.

Дренирование может производиться либо с помощью иглы, вводимой через грудную стенку в абсцесс (чрескожный дренаж), либо с помощью бронхоскопии и эндобронхиального ультразвука (эндобронхиальный дренаж). Эндобронхиальный дренаж может быть лучшим вариантом при абсцессах, расположенных в центре и вдали от плевры, когда существует риск прокола легочной ткани, но чрескожный дренаж выполняется чаще.

Операция

В редких случаях (примерно в 10% случаев) может потребоваться операция. Наиболее распространенными процедурами являются лампэктомия или сегментэктомия, при которых удаляются абсцессы и некоторые окружающие ткани, и часто их можно выполнить с помощью минимально инвазивной хирургии (торакоскопическая хирургия с видеосъемкой или VATS).

Показания к операции могут включать:

• Большие абсцессы (более 6 сантиметров или примерно 3 дюйма в диаметре).
• Кровохарканье
• Сепсис
• Длительная лихорадка или повышенное количество лейкоцитов
• Формирование бронхоплеврального свища
• Эмпиема
• Абсцессы, которые безуспешно лечат антибиотиками или дренажем
• При подозрении на основной рак

Прогноз

До появления антибиотиков прогноз абсцессов легких был плохим. При своевременном лечении антибиотиками прогноз часто больше зависит от первопричины, и многие абсцессы легких проходят без каких-либо долгосрочных проблем.

Абсцессы легких, как правило, гораздо менее опасны, чем в прошлом, из-за широкой доступности антибиотиков широкого спектра действия.

Слово от Verywell

Своевременное распознавание и лечение абсцесса легкого важны для уменьшения осложнений. Как и в случае со многими другими заболеваниями, профилактика - лучшее «лекарство». Хорошая гигиена полости рта, своевременная медицинская помощь при подозрении на пневмонию, тщательное регулирование уровня сахара в крови у людей с диабетом и обеспечение проходимости дыхательных путей у предрасположенных людей - все это играет роль в снижении риска.