Содержание
- Критерии определения медицинской необходимости
- Медицинское использование марихуаны
- Проверьте свой план медицинского обслуживания
- Поймите свое право на апелляцию
Большинство планов медицинского страхования не оплачивают медицинские услуги, которые, по их мнению, не являются необходимыми с медицинской точки зрения. Наиболее распространенным примером является косметическая процедура, такая как инъекция лекарств (например, ботокса) для уменьшения мимических морщин или операция по подтяжке живота (но «косметические» процедуры, выполняемые с целью восстановления, обычно покрываются медицинской страховкой, например, реконструкция груди. после мастэктомии, пластической хирургии после травмы или ремонта врожденных дефектов, таких как волчья пасть.) Многие медицинские страховые компании также не оплачивают процедуры, которые они считают экспериментальными или не доказали свою эффективность.
Критерии определения медицинской необходимости
У Medicare и частных страховых компаний разные критерии для определения того, является ли данная процедура необходимой с медицинской точки зрения, в зависимости от обстоятельств пациента. Medicare использует определения национального покрытия, а частные планы Medicare (например, Medicare Advantage) используют определения местного покрытия, чтобы обеспечить соответствие критериям медицинской необходимости. Частные страховые компании, предлагающие планы, не связанные с Medicare, могут устанавливать свои собственные критерии (которые могут или не могут отражать критерии Medicare), хотя от них требуется обеспечить покрытие, соответствующее требованиям штата и федеральных льготах.
Медицинское использование марихуаны
Использование марихуаны по медицинским показаниям является очевидным случаем «медицинской необходимости». Каннабис - это растение с активными ингредиентами, которые, как широко сообщают пациенты, являются эффективным средством обезболивания при различных состояниях, обычно невропатических по природе, когда обычные обезболивающие не работают.
Медицинская марихуана впервые стала легальной в соответствии с статутом штата с принятием Закона 215 Калифорнии в 1996 году. По состоянию на февраль 2020 года медицинское использование каннабиса разрешено в 33 штатах, округе Колумбия, Гуаме, Пуэрто-Рико и Виргинских островах США. Взаимодействие с другими людьми
Однако, как наркотик Списка I в соответствии с Законом о контролируемых веществах, марихуана является незаконной в соответствии с федеральным законом. Препараты из Списка I определены Управлением по борьбе с наркотиками как «неприемлемые в настоящее время в медицинских целях и имеющие высокий потенциал злоупотребления». Интересно, что кокаин и метамфетамин классифицируются как препараты Списка II, что ставит их на одну ступень ниже в системе DEA. для классификации «приемлемого медицинского использования и возможности злоупотребления наркотиками или зависимости».
Марихуана также не была одобрена FDA, отчасти потому, что ее классификация по Списку 1 затрудняла для FDA проведение адекватных испытаний для определения безопасности и эффективности. За последние четыре десятилетия неоднократно выдвигались предложения по изменению Классификация по Приложению 1 для марихуаны. И хотя DEA до сих пор отказывалось изменить классификацию марихуаны, агентство понизило рейтинг некоторых Одобрено FDA Продукты CBD (с содержанием THC ниже 0,1%) из Списка 1 по Списку 5 в 2018 году.
В 2016 году DEA также согласилось увеличить количество одобренных DEA предприятий по выращиванию марихуаны в исследовательских целях. По-прежнему существует только один такой объект (в Университете Миссисипи), но DEA отметило в 2019 году, что они «добиваются прогресса в программе регистрации дополнительных производителей марихуаны для разрешенных на федеральном уровне исследований и будут работать с другими соответствующими федеральными агентствами, чтобы ускорить необходимые следующие шаги ".
Однако в настоящее время из-за того, что марихуана классифицируется как препарат Списка I (с «недопустимым в настоящее время медицинское использование»), ее незаконность в соответствии с федеральными законами и отсутствие какого-либо одобрения FDA, планы медицинского страхования не покрывают медицинскую марихуану. независимо от того, считает ли это законным штат штата, и независимо от того, считает ли это необходимым с медицинской точки зрения врач. Но определенные FDA одобрили синтетический THC может быть включен в список покрываемых лекарств плана медицинского страхования.
Проверьте свой план медицинского обслуживания
Важно помнить, что то, что вы или ваш врач определяете как необходимое с медицинской точки зрения, может не соответствовать правилам покрытия вашего плана медицинского страхования. Прежде чем проводить какие-либо процедуры, особенно потенциально дорогостоящие, ознакомьтесь со своим справочником по льготам, чтобы убедиться, что они покрываются страховкой. Если вы не уверены, позвоните представителю службы поддержки вашего плана медицинского страхования.
Также важно понимать все правила, которые может иметь ваш план медицинского страхования в отношении предварительной авторизации. Ваш план может потребовать от вас и вашего врача получить одобрение плана медицинского обслуживания перед выполнением неэкстренной процедуры - даже если она считается необходимой с медицинской точки зрения и покрывается планом - иначе план может отклонить требование.
Поймите свое право на апелляцию
В планах медицинского страхования предусмотрены процедуры апелляции (которые стали более надежными в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), которые позволяют пациентам и их врачам подавать апелляцию в случае отклонения запроса на предварительное разрешение. Хотя нет никаких гарантий, что апелляция будет успешной, ACA гарантирует ваше право на внешнее рассмотрение, если ваша апелляция не будет удовлетворена в ходе внутреннего рассмотрения вашей медицинской страховой компанией, при условии, что у вас нет устаревшего плана медицинского страхования.