Содержание
Предварительное одобрение происходит, когда ваша медицинская страховая компания соглашается с тем, что медицинская услуга, которую вы собираетесь получить, является необходимой и покрывается условиями вашего полиса.Предварительное одобрение, которое также можно назвать предварительным разрешением, предварительной авторизацией или предварительной сертификацией, не означает, что ваш страховщик гарантирует, что он заплатит за услугу - претензия все равно должна быть подана после того, как услуга будет предоставлена, и претензии не гарантируется выплаты.
Но если вашему страховщику требуется предварительное одобрение для определенных услуг, и у вас есть одна из этих услуг без предварительного одобрения, ваш страховщик может отклонить требование из-за отсутствия предварительного одобрения - даже если в противном случае они покрыли бы расходы.
Это означает, что вы или ваш врач должны связаться со своим страховщиком, чтобы получить их разрешение.предшествующий к получению помощи. Правила предварительного утверждения варьируются от одного медицинского страховщика к другому, но в целом, чем дороже услуга, тем более вероятно, что страховщик потребует предварительного утверждения. Поэтому такие вещи, как операция или посещение больницы, скорее всего, потребуют предварительного одобрения, чем простое посещение офиса. Но если вы сомневаетесь, лучше всего обратиться в свою страховую компанию до получения любого вида медицинской помощи.
Если вы получаете лечение от врача или медицинского учреждения, входящего в сеть, они обычно смогут завершить процесс предварительного утверждения от вашего имени. Но если вы выходите за пределы сети своего плана (и при условии, что ваш план действительно покрывает часть затрат на обслуживание вне сети), вам, возможно, придется самостоятельно организовать процесс предварительного утверждения. В любой ситуации лучше дважды проверить свой страховой план перед получением помощи, чтобы убедиться, что все, что связано с вашим предварительным одобрением, было выполнено должным образом, поскольку вы тот, кто в конечном итоге застрянет со счетом. если претензия отклонена на основании того, что предварительное одобрение не было получено.
Также известный как: Предварительная сертификация или предварительное разрешение.
Есть несколько причин, по которым поставщик медицинского страхования может потребовать предварительного разрешения. Они хотят убедиться, что:
1. Услуга или лекарство, которые вы запрашиваете, действительно необходимы с медицинской точки зрения.
2. Услуга или препарат следует актуальным рекомендациям по медицинской проблеме, с которой вы имеете дело.
3. Препарат является наиболее экономичным вариантом лечения вашего состояния. Например, лекарство C (дешевое) и лекарство E (дорогое) лечат ваше состояние. Если ваш врач прописывает препарат E, ваш план медицинского обслуживания может захотеть узнать, почему препарат C не подействует так же хорошо. Если вы можете доказать, что препарат Е - лучший вариант, возможно, он будет предварительно разрешен. Если нет медицинских причин, по которым препарат E был выбран вместо более дешевого препарата C, ваш план медицинского обслуживания может отказать в разрешении на использование препарата E или может потребовать, чтобы вы сначала попробовали лекарство C и посмотрели, работает ли он. Если этого не произойдет, тогда они рассмотрят вопрос об одобрении препарата Е. Этот подход, основанный на использовании более дешевых лекарств, известен как ступенчатая терапия.
4. Сервис не дублируется. Это вызывает беспокойство, если к вашему лечению привлечено несколько специалистов. Например, ваш врач легких может назначить компьютерную томографию грудной клетки, не осознавая, что всего две недели назад вам сделали компьютерную томографию грудной клетки, назначенную вашим онкологом. В этом случае ваша страховая компания не авторизует второе сканирование до тех пор, пока не убедится, что ваш легочный врач видел сканирование, которое вы делали две недели назад, и не сочтет необходимым дополнительное сканирование.
5. Постоянное или повторяющееся обслуживание действительно помогает вам. Например, если вы проходите физиотерапию в течение трех месяцев и запрашиваете разрешение еще на три месяца, действительно ли физиотерапия помогает? Если вы делаете медленный, измеримый прогресс, дополнительные три месяца вполне могут быть предварительно разрешены. Если вы вообще не добиваетесь какого-либо прогресса или если физическая подготовка действительно ухудшает ваше самочувствие, ваш план медицинского обслуживания может не разрешать дальнейшие сеансы ПК до тех пор, пока он не поговорит с вашим врачом, чтобы лучше понять, почему он или она думает, что еще три месяца PT вам поможет.
Предварительное одобрение и защита потребителей
Предварительное одобрение является важной частью контроля над расходами и используется большинством медицинских страховых компаний, включая государственные программы, такие как Medicaid и Medicare. Но существуют правила, обеспечивающие своевременное рассмотрение в планах медицинского страхования запросов на предварительное одобрение. В соответствии с федеральными правилами (которые применяются ко всем планам, не являющимся наследниками), планы медицинского страхования должны принимать решения до утверждения в течение 15 дней для несрочной помощи и в течение 72 часов для процедур или услуг, которые считаются срочными.
И во многих штатах есть еще более строгие меры защиты потребителей в отношении правил предварительного утверждения для планов медицинского страхования. Например, в Кентукки в 2019 году был принят закон, который требует, чтобы страховщики отвечали на запросы предварительного утверждения в течение 24 часов для срочных медицинских потребностей и в течение пяти дней. для несрочных ситуаций.
Но Американская медицинская ассоциация давно отметила, что предварительное одобрение требований является «обременительным и препятствием для оказания необходимой помощи пациентам». В 2018 году AMA присоединилась к нескольким другим организациям, включая Американские планы медицинского страхования (AHIP), чтобы опубликовать заявление о консенсусе относительно реформ системы предварительного разрешения. Но опрос врачей, проведенный в конце 2018 года, показал, что большинство положений консенсусного заявления на тот момент еще не были широко реализованы.
Очевидно, что это проблема, над решением которой работают AMA и ее врачи, и есть опасения, что требования предварительного утверждения обременительны для пациентов и врачей, вызывают сбои в уходе за пациентами и не всегда однозначны (большинство врачей сообщили, что было «трудно определить», требуется ли предварительное разрешение для данного лечения).
Но с другой стороны, медицинские страховые компании должны иметь механизмы, позволяющие контролировать расходы, а полное устранение требований предварительного утверждения может потенциально привести к неконтролируемым расходам, особенно на такие услуги, как визуализация и специальные лекарства. Заинтересованные стороны работают над поиском твердой золотой середины, которая ставит заботу о пациентах на первое место, но в настоящее время предварительное одобрение является важной частью системы медицинского страхования США.