Содержание
- Как действовали исключения ранее существовавших условий до ACA
- Предварительно существующие условия
- Закон о доступном медицинском обслуживании
- Исключения по ранее существовавшим заболеваниям и Medicare
Во всех штатах, кроме шести, медицинская страховка, продаваемая на индивидуальном рынке, может полностью исключать ранее существовавшие условия, предусматривать более высокие страховые взносы на основе истории болезни заявителя или просто быть недоступной любой ценой, если ранее существовавшие условия были достаточно серьезными. Взаимодействие с другими людьми
На рынке, спонсируемом работодателем, отдельные сотрудники, которые в противном случае имели право на страховое покрытие работодателя, не могли быть отклонены или взимать дополнительные страховые взносы на основании их истории болезни (хотя страховые взносы как для больших, так и для малых групп могут основываться на общей истории болезни группы в во многих штатах), но сотрудники, которые не смогли доказать, что у них было непрерывное страховое покрытие, подпадали под действие ранее существовавших периодов исключения условий, продолжительность которых варьировалась в зависимости от того, как долго сотрудник ранее не был застрахован.
Теперь, когда ACA был внедрен, большинство людей больше не подпадают под действие ранее существовавших периодов исключения условий. Несмотря на то, что, как обсуждается ниже, родительские и устаревшие планы на отдельном рынке имеют разные правила, и в некоторых случаях планы Medigap могут также вводить ранее существовавшие периоды исключения условий.
Как действовали исключения ранее существовавших условий до ACA
До 2014 года, когда ACA существенно изменил отрасль медицинского страхования, некоторые планы медицинского страхования принимали новых участников, но с периодом исключения из ранее существовавшего состояния (т. Е. Период ожидания перед предоставлением покрытия для всего, что связано с ранее существовавшим заболеванием. ). Это было более распространено для планов, спонсируемых работодателем, чем для индивидуальных рыночных планов, поскольку индивидуальные рыночные планы, как правило, использовали более драконовский подход к ранее существовавшим условиям - исключая их на неопределенный срок, взимая более высокие страховые взносы или вообще отклоняя заявку. Но некоторые индивидуальные рыночные планы включали ранее существовавшие исключения условий только на ограниченное время.
Если у вас был период исключения из ранее существовавшего состояния, у вас не было покрытия на какой-либо уход или услуги, связанные с вашим ранее существовавшим заболеванием, в течение заранее определенного периода времени, несмотря на уплату ваших ежемесячных взносов. Это означало, что любые новые, не связанные со здоровьем проблемы, возникшие в течение этого времени, покрывались медицинской страховой компанией, но любые проблемы со здоровьем, которые были связаны с ранее существовавшим состоянием, не покрывались до окончания срока исключения ранее существовавшего состояния. период.
В соответствии с HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 г.) спонсируемым работодателем (групповым) планам разрешалось вводить периоды исключения из ранее существовавших условий, если новый участник не имел по крайней мере 12 месяцев засчитываемого покрытия (т. Е. не были застрахованы до включения в групповой план) без перерывов в 63 дня и более. Может потребоваться восемнадцать месяцев заслуживающего доверия покрытия, если человек регистрировался в групповом плане поздно, после того, как его или ее первоначальное окно регистрации прошло.
Плану разрешалось оглядываться на предыдущие шесть месяцев истории болезни человека и исключать ранее существовавшие состояния, которые лечились в течение этих шести месяцев, с периодом исключения, продолжающимся не более 12 месяцев. Продолжительность периода исключения по ранее существовавшим условиям была сокращена на количество месяцев, в течение которых лицо получало кредитоспособную страховку в течение предыдущих 12 месяцев. Таким образом, участник, который не был застрахован в течение четырех месяцев, может иметь четырехмесячный период исключения из ранее существовавшего состояния с новым планом, при условии, что он или она лечились от ранее существовавшего состояния в течение последних шести месяцев.
Некоторые штаты ограничивали ранее существовавшие условия за пределами ограничений HIPAA, но, как правило, людям приходилось бороться с ними, если они испытывали пробел в покрытии до регистрации в новом плане до 2014 года.
На индивидуальном рынке ограничения HIPAA обычно не применяются. Страховщики во многих штатах часто обращаются к 10 или более годам истории болезни заявителей и могут исключить ранее существовавшие условия на обычно неограниченный период времени.
Предварительно существующие условия
Ранее существовавшее состояние - это проблема со здоровьем, которая существовала (официально диагностирована или просто симптоматична) до того, как вы подадите заявление на получение полиса медицинского страхования или зарегистрируетесь в новом плане медицинского страхования.
Практически любая медицинская проблема могла подпадать под действие ранее существовавшего состояния в дни, предшествовавшие ACA. Существовавшие ранее состояния могут варьироваться от чего-то столь распространенного, как астма, до чего-то столь же серьезного, как сердечные заболевания, рак и диабет. Все такие хронические проблемы со здоровьем, которые затрагивают большую часть населения, считались предшествующими заболеваниями.
Закон о доступном медицинском обслуживании
Закон о доступном медицинском обслуживании изменил способ обращения с уже существующими заболеваниями в Соединенных Штатах. На индивидуальном рынке с 2014 года медицинские страховые компании не могут принимать во внимание вашу историю болезни при принятии решения о том, продавать вам полис медицинского страхования или нет. Они не могут исключить ранее существовавшее условие из покрытия, а также не могут взимать дополнительную плату, потому что у вас есть ранее существовавшее условие.
То же самое относится и к рынку, спонсируемому работодателем, и в групповых планах медицинского страхования больше нет ранее существовавших периодов исключения условий, независимо от того, имеет ли зачисленный в прошлом постоянный страховой полис и / или уже существующие условия. Как только страховое покрытие участника вступает в силу, он или она полностью застрахованы в соответствии с условиями плана медицинского страхования, без исключений для ранее существовавших условий. Обратите внимание, что ACA по-прежнему позволяет планам медицинского страхования, спонсируемым работодателем, иметь периоды ожидания до трех месяцев, прежде чем страховое покрытие сотрудника вступит в силу, поэтому новому сотруднику, возможно, придется проработать несколько месяцев, прежде чем он получит право на страхование по плану работодателя. Но как только план вступит в силу, он не может накладывать дополнительный период ожидания на уже существующие условия.
Однако «дедушкины» и «дедушкины» планы, приобретенные на отдельном рынке (т. Е. Планы, которые люди покупают сами, а не получают у работодателя), отличаются. Они не обязаны придерживаться правил ACA о покрытии ранее существовавших условий и могут продолжать исключать ранее существовавшие условия членов.
Унаследованные индивидуальные рыночные планы не могут привлекать новых участников с марта 2010 года, а унаследованные индивидуальные рыночные планы не могут регистрировать новых участников с конца 2013 года. Но если существующий зарегистрированный участник уже имел ранее существовавшее исключение по условию, он может продолжаться применять бессрочно.
Исключения по ранее существовавшим заболеваниям и Medicare
Medicare покрывает уже существующие заболевания без периодов ожидания. Но в некоторых случаях дополнительная страховка Medicare (Medigap) может предусматривать периоды ожидания по ранее существовавшим условиям.
Как только вам исполнится 65 лет и вы станете участником программы Medicare Part B, начнется шестимесячный период первоначальной регистрации в Medigap. В течение этих шести месяцев вы можете выбрать любой план Medigap, доступный в вашем районе, и страховщик должен принять вас независимо от вашей истории болезни. Но если у вас не было непрерывного покрытия до регистрации в Medicare (например, если у вас был перерыв в покрытии более 63 дней до вступления в силу вашего плана Medicare), страховщик Medigap может установить период ожидания до шести месяцев перед тем, как план будет выплачивать пособия за уже существующие условия.
В Medigap нет ежегодного периода открытой регистрации, как в случае с Medicare Advantage и Medicare Part D. Поэтому, если вы подаете заявку на план Medigap после окончания первоначального периода регистрации, страховщик может просмотреть вашу историю болезни, чтобы определить, принимать ли вы приложение, и сколько взимать с вас (обратите внимание, что в некоторых штатах это запрещено, но в большинстве нет). Есть ограниченные ситуации, которые вызывают окна с гарантированной проблемой, в течение которых вы можете подписаться на определенные планы Medigap, а страховщик не может отказать вам на основании истории болезни. Но если вы регистрируетесь с гарантированной проблемой, то и вы не имело покрытия в течение 63 дней до регистрации, страховщик Medigap может установить период ожидания до шести месяцев, прежде чем план покроет ваши ранее существовавшие условия.