Содержание
- Планы управляемого медицинского обслуживания: за внесетевое обслуживание применяются разумные и обычные сборы
- Некоторые примеры помогают показать, как это работает
- Планы возмещения убытков: применяются разумные и обычные сборы, но такие планы есть у очень немногих людей
- Стоматологические процедуры
- При использовании разумных и обычных сборов вам, возможно, придется потребовать возмещения у своего страховщика.
- Также известный как
Страховщик будет смотреть на среднюю плату, которую все поставщики медицинских услуг в данном районе взимают за конкретную услугу, и основывает разумную и обычную плату на этой сумме. Как правило, страховщик не будет платить больше разумной и обычной платы за конкретную услугу, независимо от того, сколько поставщик медицинских услуг выставляет счет.
Планы управляемого медицинского обслуживания: за внесетевое обслуживание применяются разумные и обычные сборы
В наши дни почти все планы медицинского обслуживания представляют собой планы управляемого медицинского обслуживания (HMOs, PPOs, EPOs или POS-планы). В планах управляемого медицинского обслуживания, пока пациенты остаются в сети поставщиков медицинского плана, им не нужно беспокоиться о том, какая сумма считается разумной и обычной. Вместо этого страховая компания договорится с поставщиком о ставке. Эта согласованная ставка аналогична разумной и обычной ставке, за исключением того, что она варьируется от одного поставщика к другому, даже в пределах одной географической зоны и для одной и той же страховой компании. Это потому, что есть другие факторы, влияющие на установление согласованной ставки, в том числе такие вещи, как объем бизнеса, который страховая компания, как ожидается, направит поставщику, и послужной список успешных результатов поставщика.
Когда пациент, включенный в план управляемого медицинского обслуживания, получает лечение от сетевого поставщика медицинских услуг, сумма, которую пациент должен заплатить, основывается на согласованной ставке и ограничивается суммой франшизы, доплаты, совместного страхования или внестрахования. карманный максимум.
Но если план пациента покрывает обслуживание вне сети (обычно только планы POS и PPO), разумная и обычная плата вступает в силу, когда пациент выходит за пределы сети. Это связано с тем, что поставщик услуг, не входящий в сеть, не подписывал никаких договоров со страховой компанией, и поэтому нет согласованной ставки.
Некоторые примеры помогают показать, как это работает
У Динеш есть план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP) с франшизой в 5000 долларов и сетью PPO. Его план медицинского страхования будет оплачивать только профилактическое лечение до франшизы. Он идет к сетевому врачу, который берет 300 долларов за лечение, которое получает Динеш. Но страховщик здоровья Динеша и его врач уже установили договорную цену в 220 долларов за эту услугу. Таким образом, врач списывает остальные 80 долларов, а Динеш должен заплатить 220 долларов, которые будут засчитаны в его франшизу.
Теперь предположим, что Динеш имеет крупную претензию в конце года и полностью покрывает свою франшизу. На этом этапе его план медицинского страхования начинает покрывать 80 процентов его внутрисетевых расходов и 60 процентов его внесетевых расходов. Затем он решает обратиться к врачу, не входящему в сеть его плана медицинского страхования. Его страховщик заплатит 60 процентов, но это не значит, что они будут платить 60 процентов от суммы, которую взимает врач вне сети. Вместо этого они заплатят 60 процентов от разумной и обычной суммы.
Таким образом, если врач взимает 500 долларов, но страховщик Динеша определяет, что разумная и обычная сумма составляет всего 350 долларов, его план медицинского страхования выплатит 210 долларов, что составляет 60 процентов от 350 долларов. Но врач все еще рассчитывает получить полные 500 долларов, поскольку она не подписывала контракт на более низкую цену. Таким образом, после того, как страховщик Динеша выплатит 210 долларов, врач может выставить Динешу счет на оставшиеся 290 долларов. В отличие от внутрисетевого врача, который должен списать сумму, превышающую согласованную в сети ставку, внесетевой поставщик не обязан списывать любую сумму, превышающую разумную и обычную сумму. [Обратите внимание, что в некоторых штатах введены правила для защиты потребителей от того, что считается "неожиданным" выставлением баланса, которое происходит, когда пациент попадает в больницу, входящую в сеть, но затем получает лечение от поставщика вне сети, находясь в сети. объект.]
Планы возмещения убытков: применяются разумные и обычные сборы, но такие планы есть у очень немногих людей
Согласно проведенному Kaiser Family Foundation анализу планов медицинского страхования, спонсируемых работодателями в 2019 году, менее 1 процента застрахованных сотрудников имеют традиционные планы возмещения убытков - вместо этого почти каждый получил страховое покрытие управляемой медицинской помощи (это изменилось за последние несколько десятилетий; страхование возмещения убытков упало. не в чести, поскольку медицинские страховые компании обращаются к управляемой медицинской помощи в попытке сократить расходы и улучшить результаты лечения пациентов).
Но традиционные планы возмещения убытков действуют иначе. У них нет сетей поставщиков, поэтому нет согласованных сетевых цен. Абитуриенты могут обратиться к любому врачу по своему выбору, и после того, как пациент заплатит франшизу, план возмещения обычно оплачивает определенный процент затрат. Но план возмещения убытков выплачивает процент от разумной и обычной стоимости, а не процент от суммы, выставленной поставщиком медицинских услуг.. Вы можете думать об этом как о сценарии вне сети, описанном выше, поскольку каждый врач находится вне сети с планом возмещения убытков.
Как и в случае с поставщиками услуг вне сети, когда пациенты имеют планы управляемого медицинского обслуживания, пациент с компенсационным покрытием несет ответственность за оплату медицинских услуг сверх суммы, которую платит страховая компания. Поставщик медицинских услуг не обязан принимать разумные и обычные сборы в качестве оплаты в полном объеме и может выслать пациенту счет за все, что осталось после того, как план возмещения выплатит их часть. В этом случае пациенты могут вести переговоры напрямую с поставщиком медицинских услуг - некоторые из них уменьшат общую сумму счета, если пациент, например, заплатит наличными, или согласится организовать платежную игру.
Стоматологические процедуры
Планы возмещения убытков более распространены для стоматологического страхования, чем для медицинского страхования, но большинство стоматологических страховых компаний теперь используют сети управляемого медицинского обслуживания, и планы возмещения составляют небольшую часть от общей суммы.
Как и в случае страхового медицинского страхования или внесетевого обслуживания в рамках медицинского плана PPO или POS, страховое покрытие стоматологического возмещения основывается на разумных и обычных сборах. В плане обычно предусмотрена франшиза, а затем будет выплачиваться процент от разумной и обычной платы за конкретную стоматологическую услугу. Пациент оплачивает оставшуюся часть гонорара дантисту.
При использовании разумных и обычных сборов вам, возможно, придется потребовать возмещения у своего страховщика.
Когда в вашем плане медицинского обслуживания используются разумные и обычные сборы (в отличие от ставки, согласованной сетью), это означает, что между вашим планом медицинского обслуживания и поставщиком медицинских услуг, которого вы используете, нет сетевого соглашения. Это происходит либо потому, что вы выходите за пределы сети своего плана, либо потому, что у вас есть план возмещения убытков (имейте в виду, что если у вас есть план медицинского страхования, который вообще не покрывает обслуживание вне сети, как правило, HMO и EPO, вам придется оплатить весь счет, если вы выйдете из сети; разумные и обычные сборы не будут частью уравнения, так как ваш страховщик не будет ничего платить).
Если поставщик медицинских услуг не имеет соглашения с вашей страховщиком, он может не захотеть отправлять счет вашей страховщику. Вместо этого они могут ожидать, что вы заплатите им полностью (обратите внимание, что это будет то, что они взимают, а не разумную и обычную плату), а затем потребовать возмещения от вашей страховой компании.
Если вы получаете медицинскую помощь у поставщика, у которого нет договорного соглашения с вашей страховой компанией, убедитесь, что вы заранее понимаете, как будет работать выставление счетов. Если вам нужно будет оплатить полный счет, а затем потребовать частичного возмещения у своего страховщика, врач может разрешить вам оплатить часть его авансом, а затем подождать, чтобы оплатить оставшуюся часть, пока вы не получите возмещение от своей страховой компании. Но опять же, это то, что вам нужно решить заранее, чтобы вы и ваши медицинские работники были на одной странице.
Также известный как
Разумная и обычная плата также обычно называется обычной оплатой, разумной комиссией и обычной оплатой.
- доля
- кувырок
- Эл. адрес