Содержание
- Отсутствие ответа
- Терапевтический мониторинг лекарственных средств
- Когда можно использовать мониторинг наркотиков
- Когда вернутся результаты
- Поворот: антитела к лекарствам
- Экономическая эффективность мониторинга лекарственных средств
Эта проблема потери реакции побудила клиницистов начать искать способы предотвратить ее, прежде чем она приведет к ухудшению симптомов или потере ремиссии. Один из способов прогнозирования потери ответа - терапевтический мониторинг лекарств (TDM). Идея состоит в том, что, проверяя, сколько лекарства находится в крови в определенное время после приема последней дозы, можно спрогнозировать потерю ответа.
Не все гастроэнтерологи или специалисты по ВЗК полностью согласны с использованием терапевтического лекарственного мониторинга. Возникают вопросы о том, когда это уместно, каких пациентов следует тестировать и что могут означать результаты тестов. В этой статье будут определены различные типы потери реакции, как и когда обычно проводится мониторинг наркотиков, и сколько это может стоить.
Отсутствие ответа
Некоторые пациенты не реагируют ни на какие из этих лекарств. Фактически, четверть пациентов попадает в эту категорию, согласно последнему крупному исследованию, проведенному по лечению болезни Крона.
Это не специфично для биопрепаратов, потеря ответа может произойти и с другими классами лекарств, используемых для лечения ВЗК. Частичный ответ также часто бывает у пациентов. Измерение уровней препарата может быть важной стратегией для пациентов, которые потеряли ответ или потеряли ответ. Когда рассматривается терапевтический мониторинг лекарств, он может быть для того, чтобы определить, испытывает ли пациент один из двух различных типов потери ответа: первичный отказ от ответа и вторичная потеря ответа.
Первичное отсутствие ответа
Биологические препараты обычно начинают с индукционной дозы, которая превышает поддерживающую дозу (вводимую через регулярные промежутки времени). Это может быть одна инфузия через в / в или серия инфузий или инъекций в течение нескольких недель. Каждый биологический препарат имеет свою нагрузочную дозу и временные рамки, в которые он вводится. Когда пациент не реагирует (то есть имеет какое-либо улучшение симптомов) или имеет только частичный ответ на эту первоначальную нагрузочную дозу препарата, это называется первичным отсутствием ответа.
Многим биологическим препаратам требуется время, чтобы начать действовать, поэтому обычно не известно, не реагирует ли пациент на лечение, примерно до 8–14 недель после индукции. Однако среди исследователей нет единого мнения о том, как определять потерю реакции.
Было показано, что для препаратов против фактора некроза опухолей (TNF) первичное отсутствие ответа наблюдается примерно у 20% пациентов в реальных условиях и у 40% пациентов в клинических испытаниях. Часто первичное отсутствие ответа у тех, кто болеет ВЗК в течение длительного времени, кто курит и может иметь определенные генетические мутации. Однако первичное отсутствие ответа не всегда зависит от класса. То есть использование другого препарата того же класса (например, другого препарата против TNF) не всегда приводит к еще одному отсутствию ответа.
Вторичная потеря ответа
При вторичной потере реакции пациенту сначала становится лучше, а затем, через некоторое время, кажется, что лекарство перестает действовать. Это во время поддерживающего периода, когда лекарства назначают в соответствии с инструкциями через регулярные промежутки времени. Пациенты могут снова испытать возвращение симптомов после начального индукционного периода.
Показано, что частота вторичной потери ответа после 12 месяцев лечения анти-TNF составляет примерно от 20 до 40%. Потеря ответа может привести к принятию решения об увеличении дозировки или добавлении другого лекарства в схему ( совместную терапию) или попробовать другую терапию. Или, в некоторых случаях, может быть принято решение использовать подход наблюдения и ожидания, потому что потеря ответа может не продолжаться.
Терапевтический мониторинг лекарственных средств
Терапевтический мониторинг лекарственных средств - это процесс измерения уровня лекарственного средства в крови, который также называется концентрацией лекарственного средства в сыворотке крови. Контроль за наркотиками проводится с помощью анализа крови. Кровь берется в течение определенного периода времени, обычно за несколько дней до введения следующей дозы препарата.Затем его отправляют в лабораторию, которая может завершить анализ.
Уровень препарата в организме определяется определенным курсом, который зависит от препарата. Уровни лекарства увеличиваются до определенного момента, а затем снова снижаются, что обычно означает, что пришло время для следующей дозы. Время между дозами определяется на основании результатов клинических испытаний, чтобы поддерживать как можно более стабильный уровень препарата в организме. Это сделано для того, чтобы воспаление и симптомы ВЗК не вернулись.
Однако, хотя уровни лекарств могут изменяться в некоторой степени предсказуемо, они не одинаковы для всех пациентов. Вот где важную роль играет контроль за наркотиками. Самая низкая концентрация лекарственного средства в организме называется минимальным уровнем или минимальной концентрацией. Когда достигнут минимальный уровень, пора ввести следующую дозу препарата, чтобы снова повысить уровень. Минимальный уровень индивидуализирован и варьируется в зависимости от ряда различных факторов, которые могут включать пол, тяжесть заболевания и индивидуальную способность пациента выводить лекарство из организма.
Если предполагается, что минимальный уровень может быть не таким, как ожидалось, например, из-за возвращения симптомов, можно провести анализ крови. Анализ крови можно использовать для определения уровня препарата в организме, а также для определения того, является ли он ниже или выше ожидаемого и / или необходимого.
Когда можно использовать мониторинг наркотиков
Когда и как часто следует использовать терапевтический мониторинг лекарственных средств, и насколько он полезен при принятии решений о лечении, является активной областью дискуссий. Некоторые исследования показали, что низкий или даже слишком низкий уровень препарата в сыворотке крови, который невозможно измерить, связан с потерей ответа. Мониторинг лекарств часто используется для измерения уровней препаратов против TNF (таких как Cimzia, Humira, Ремикейд, Симпони и их биоаналоги). Он также может использоваться для других типов биопрепаратов, таких как ведолизумаб и стелара.
После индукционного периода можно использовать анализ сыворотки крови для измерения уровня лекарственного средства, чтобы убедиться, что лекарство достигает надлежащего уровня. После этого минимальные уровни могут быть измерены в другое время, что остается на усмотрение поставщиков медицинских услуг. Ведутся споры о том, следует ли проводить мониторинг в плановом порядке или только тогда, когда для этого есть причина, например, когда симптомы ВЗК возвращаются.
Некоторые опубликованные исследования рекомендуют проводить мониторинг лекарств в следующие периоды:
- Когда есть первичный неответ
- При вторичной потере реакции
- В какой-то момент в течение первого года поддерживающей терапии
- При возобновлении терапии препаратом после прекращения его приема на время
Когда вернутся результаты
Мало того, что нет единого мнения о том, когда использовать мониторинг лекарств, но также продолжаются дискуссии о том, как следует интерпретировать результаты и когда это должно привести к изменению терапии. Изменение может означать более частое введение препарата, добавление вспомогательного препарата (совместная терапия) или переход на другой препарат. Также можно было бы решить ничего не предпринимать в течение одного или нескольких циклов лечения и провести повторные измерения.
Эти решения следует принимать, принимая во внимание всю доступную информацию и разговаривая с медицинским персоналом. Клиницисты могут обращаться к консенсусным заявлениям экспертных комиссий или коллег или полагаться на свой собственный опыт при составлении рекомендаций.
Поворот: антитела к лекарствам
С некоторыми биологическими препаратами, особенно с препаратами против TNF, у некоторых людей могут вырабатываться антитела к препарату. Это иммунный ответ на препарат. Это может иметь какое-то отношение к продолжению или изменению лечения. Наличие антител к лекарству может означать, что лекарство менее эффективно лечит болезнь. Это также может означать, что при приеме препарата может возникнуть нежелательное явление, например, аллергическая реакция. В некоторых случаях эти побочные эффекты могут быть серьезными.
Когда есть антитела, но минимальный уровень хороший, может не быть никаких причин для внесения изменений. Однако, если обнаруживается высокий уровень антител к лекарственным средствам, может быть причина для пересмотра препарата, поскольку это также может быть связано с потерей ответа.
Экономическая эффективность мониторинга лекарственных средств
Одним из аргументов в пользу использования мониторинга наркотиков является связанная с этим стоимость. Наблюдение за уровнем наркотиков кажется хорошей идеей, и поскольку это анализ крови, это можно сделать быстро и легко для большинства пациентов. Однако упреждающий мониторинг уровней лекарств может быть или не быть рентабельным, то есть за пределами тех времен, когда это считается наиболее полезным или необходимым (например, после индукции).
С одной стороны, тщательный мониторинг уровней лекарств и антител может помочь предсказать, когда вероятна потеря ответа. Принятие мер по внесению изменений в терапию до того, как она перестанет работать, может сэкономить расходы, связанные с обострением болезни, например, госпитализацию или даже операцию. С другой стороны, мониторинг может быть дорогостоящим для пациентов и страховых компаний. Повторное тестирование во время ремиссии может не дать ответов, но все же будет стоить столько же.
У Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) есть рекомендации по мониторингу терапевтических препаратов у пациентов с ВЗК. Однако многие крупные страховые компании не следуют этим рекомендациям или не имеют политики в отношении мониторинга лекарственных препаратов. Это означает, что в некоторых случаях страховая компания может отказать в покрытии стоимости теста. Есть несколько различных факторов, которые могут повлиять на стоимость теста, но во многих случаях она может составлять от 200 до 300 долларов в США.
Медицинской бригаде может потребоваться заполнить документы и позвонить по телефону, чтобы обследование было покрыто страховкой. При обсуждении теста со страховой компанией может быть полезно сослаться на рекомендации AGA. Медицинским работникам также может быть полезно обратиться к многочисленным исследованиям, которые показали, что мониторинг терапевтических препаратов является рентабельным.
Даже после принятия этих мер может случиться так, что пациенты несут ответственность за часть стоимости теста. Позвонив по номеру телефона страховой компании (который указан на обратной стороне страховой карты), вы сможете получить дополнительную информацию о правилах контроля за наркотиками.
Слово от Verywell
Если наблюдение за терапевтическими препаратами сбивает с толку, то это потому, что это так. Даже известные специалисты по ВЗК расходятся во мнениях относительно того, как его следует использовать, у каких пациентов и что означают результаты. Однако есть свидетельства того, что мониторинг лекарственных средств может быть мерой экономии, особенно в долгосрочной перспективе. Те, у кого есть ВЗК, захотят спросить своих поставщиков медицинских услуг о мониторинге лекарств, о том, как часто это необходимо, и как и где это можно делать. У страховой компании может быть предпочтительный поставщик тестов для мониторинга наркотиков, а это означает, что может потребоваться работа с этой лабораторией, чтобы взять кровь и отправить ее в соответствующую лабораторию.
В некоторых случаях может потребоваться настойчивость со стороны медицинской бригады, чтобы гарантировать, что страховка покрывает стоимость или часть стоимости теста. Тем не менее, возможно, стоит потратить время и силы на работу со страховой компанией, потому что наблюдение за лекарствами может оказаться полезным при выборе терапии.