Содержание
- Коинфекция ВИЧ / ВГС
- Когда начинать лечение
- Обзор вариантов лечения ВГС
- Общие побочные эффекты
- Перед началом терапии ВГС
- Пересадка печени
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) сообщает, что вирусный гепатит, в который входят гепатиты A, B и C, на сегодняшний день является ведущей причиной смерти во всем мире, при этом количество человеческих жертв превышает смертность от СПИДа, туберкулеза и малярии. .
В настоящее время вакцины от гепатита С не существует.
Коинфекция ВИЧ / ВГС
Сообщаемая распространенность коинфекции ВИЧ / ВГС, как правило, варьируется в зависимости от исследования, но исследования убедительно показывают, что уровень инфицирования ВГС среди людей с ВИЧ достигает 30 процентов в США и Европе.В глобальном масштабе общее бремя ВИЧ / ВГС составляет около 4-5 миллионов человек, или 10-15 процентов населения, живущего с ВИЧ.
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) имеют самый высокий риск коинфекции ВИЧ / ВГС, с распространенностью от 82 до 93 процентов. Напротив, коинфекция половым путем составляет около 9 процентов.
Хотя мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), по своей природе не имеют повышенного риска инфицирования ВГС, этот риск может возрасти до 23 процентов у МСМ с поведением высокого риска, таким как наличие нескольких сексуальных партнеров, групповой секс или даже общие препараты, принимаемые назально или анально.
Коинфицированные люди обычно имеют более высокую вирусную нагрузку ВГС, чем их моноинфицированные коллеги, что приводит к ускоренному прогрессированию фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (наиболее распространенного типа рака печени). Более того, у людей с коинфекцией риск гепатотоксичности, связанной с антиретровирусными препаратами (токсичность для печени), в три раза выше, чем у людей, инфицированных только ВИЧ.
Эти цифры демонстрируют необходимость более широкого выявления ВГС среди людей с ВИЧ, а также более эффективных методов лечения, чтобы либо избавиться от инфекции ВГС, либо, по крайней мере, замедлить прогрессирование заболевания.
Когда начинать лечение
Когда начинать заражение гепатитом С, это может быть сложной проблемой. Вообще говоря, лечение ВГС показано лицам с подтвержденными аномалиями печени, связанными с ВГС. Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) в настоящее время рекомендует начинать лечение ВГС у лиц с коинфекцией, которые имеют значительный фиброз и подвержены более высокому риску развития цирроза.
Из-за значительного потенциала побочных эффектов лекарств - наряду с тем фактом, что лечение не полностью гарантирует избавление от ВГС, - решение о лечении в значительной степени основывается на готовности пациента, а также на оценке прогностических показателей успеха лечения (например, генотип ВГС, ВГС вирусная нагрузка).
Однако важно отметить, что постоянно совершенствующиеся препараты против гепатита С быстро снижают барьеры на пути к лечению, а польза от терапии намного превышает возможные последствия.
DHHS также рекомендует использовать комбинированную антиретровирусную терапию (АРТ) у всех людей с коинфекцией, независимо от количества CD4, что, как было показано, замедляет прогрессирование заболевания, связанного с ВГС. Более того:
- Для людей с низким уровнем CD4 (менее 200 клеток / мл) лечение гепатита С следует отложить до тех пор, пока не повысится уровень CD4. Выбор антиретровирусных препаратов полностью зависит от потенциальных межлекарственных взаимодействий, а также от их токсичности. (Основное беспокойство вызывает то, что некоторые препараты, используемые для лечения ВГС, метаболизируются теми же путями, что и некоторые антиретровирусные препараты, что снижает эффективность обоих препаратов и увеличивает риск побочных эффектов.
- Для человека, уже получающего АРТ, следует рассмотреть возможность пересмотра лечения, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты, при этом преимущества от повторного изменения перевешивают опасения по поводу потенциального развития лекарственной устойчивости ВИЧ.
- Для нелеченных лиц с числом CD4 более 500 клеток / мл клиницисты могут отложить АРТ до завершения лечения ВГС.
Обзор вариантов лечения ВГС
В основе лечения ВГС долгое время лежала комбинация пегилированного интерферона альфа (или ПЕГ-ИФН) и рибавирина. ПЭГ-ИФН представляет собой комбинацию трех противовирусных препаратов, которая заставляет клетки производить большое количество ферментов, способных убивать как вирус, так и инфицированные клетки-хозяева. Рибавирин, еще один противовирусный агент, нарушает метаболизм РНК, необходимый для репликации вируса.
Новые противовирусные препараты прямого действия (ПППД) все чаще используются для лечения различных генотипов гепатита С без использования PEG-INF и, во многих случаях, рибавирина. Таким образом, побочные эффекты, связанные с терапией гепатита С, значительно уменьшаются, а также сокращается продолжительность лечения.
Среди одобренных в настоящее время ПППД, используемых для лечения хронической инфекции гепатита С (согласно приказу FDA):
| Препарат, средство, медикамент | Утверждено для | Прописано с | Дозирование | Продолжительность |
| Эпклаза (софосбувир + велпатасвир) | генотипы 1, 2, 3, 4, 5 и 6 без цирроза | рибавирин в случаях декомпенсированного цирроза печени и без рибавирина во всех остальных случаях | одна таблетка в день с едой или без | 12-16 недель |
| Зепатье (эльбасвир + гразопревир) | генотипы 1 и 4 с циррозом или без | рибавирин или без рибавирина, в зависимости от генотипа и истории лечения | одна таблетка в день с едой или без | 12-16 недель |
| Даклинза (даклатасвир) | генотипы 3 без цирроза | Совальди (софосбувир) | одна таблетка в день во время еды | 12 недель |
| Техниви (омбитасвир + паритапревир + ритонавир) | генотип 4 без цирроза | рибавирин | две таблетки в день во время еды | 12 недель |
| Виекира Пак (омбитасвир + паритапревир + ритонавир, в упаковке с дасабувиром) | генотип 1 с циррозом или без | рибавирин или принимать отдельно, если указано | две таблетки омбитасвира + паритапревир + ритонавир один раз в день во время еды, плюс одна таблетка дасабувира два раза в день во время еды | 12-24 недели |
| Харвони (софосбувир + ледипасвир) | генотип 1 с циррозом или без | взят сам по себе | одна таблетка в день с едой или без | 12-24 недели |
| Совальди (софосбувир) | генотипы 1, 2, 3 и 4 с циррозом, в том числе с циррозом или гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) | пегинтерферон + рибавирин, только рибавирин или Олисио (симепревир) с рибавирином или без него, если указано | одна таблетка в день с едой или без | 12-24 недели |
| Олисио (симепревир) | генотип 1 с циррозом или без | пегинтерферон + рибавирин, или Совальди (софосбувир), где указано | одна капсула в день во время еды | 24-48 недель |
Общие побочные эффекты
Одна из основных проблем при лечении коинфекции ВИЧ / ВГС - это потенциальные побочные эффекты, которые могут возникнуть в результате терапии. Несмотря на то, что введение лекарств нового поколения изменило лечение инфекции ВГС, нельзя недооценивать проблемы, с которыми сталкиваются некоторые пациенты.
Для лиц, впервые начинающих терапию, наиболее частыми побочными эффектами терапии ВГС (встречающимися не менее чем в 5% случаев) являются:
- Epclusa: утомляемость, головная боль
- Зепатье: утомляемость, головная боль, тошнота.
- Даклинза: утомляемость, головная боль, тошнота, диарея.
- Техника: физическая слабость, утомляемость, тошнота, бессонница.
- Виекира Пак: усталость, тошнота, кожный зуд, кожная реакция, бессонница, слабость, утомляемость.
- Харвони: утомляемость, головная боль
- Совальди + ПЭГ / ИНФ + рибавирин: усталость, бессонница, тошнота, головная боль, анемия
- Совальди + рибавирин: утомляемость, головная боль
- Олисио + ПЭГ / ИНФ + рибавирин: сыпь, кожный зуд, тошнота, мышечные боли, одышка
Хотя многие из побочных эффектов являются временными и проходят в течение недели или двух после начала, некоторые симптомы могут быть продолжительными и выраженными (особенно при терапии на основе ПЭГ / ИНФ). Немедленно обратитесь к врачу, если симптомы вызывают беспокойство и / или не проходят.
Перед началом терапии ВГС
Понимание и прогнозирование возможных побочных эффектов является ключом к индивидуализации терапии и достижению оптимальных целей лечения. Обилие таблеток, режим дозирования и изменения в диете (например, увеличение потребления жиров для людей, соблюдающих диету с низким содержанием жиров) - вот лишь некоторые из вопросов, которые необходимо решить, чтобы лучше обеспечить готовность пациентов.
И хотя выбор препарата может считаться ключом к успеху лечения, не менее важна и приверженность к лечению. Это связано не только с лучшими результатами, но и во многих случаях снижает частоту и тяжесть побочных эффектов. Фактически, недостаточное соблюдение режима лечения является таким же фактором для вероятности неудачи лечения, как и побочные эффекты лечения.
Пересадка печени
Цирроз, вызванный хронической инфекцией ВГС, является ведущим показателем трансплантации печени в США, Европе и Японии, хотя известно, что вирус рецидивирует примерно у 70 процентов реципиентов трансплантата в течение трех лет. Кроме того, инфицирование самого трансплантата может привести к развитию цирроза у 10–30 процентов пациентов в течение пяти лет.
У людей, которым требуется трансплантация печени, начало тройной терапии HCV может значительно снизить риск потери трансплантата примерно на 30%.
Несмотря на ассоциативные риски, важно отметить, что выживаемость пациентов сопоставима со всеми другими показаниями для трансплантации печени - послеоперационная выживаемость составляет от 68% до 84% в течение первых пяти лет.
Лекарства нового поколения от гепатита С, вероятно, могут улучшить эти результаты, одновременно уменьшая высокий уровень побочных эффектов лекарств, связанных с лечением.