Содержание
- Почему вашего лекарства нет в Фармацевтическом справочнике вашего плана медицинского страхования
- Рекомендации, установленные Законом о доступном медицинском обслуживании
- Что делать, если вам нужен препарат, которого нет в фармацевтическом справочнике вашего плана?
Если вы пытались выписать рецепт только для того, чтобы в аптеке вам сказали, что ваша медицинская страховка не оплатит его, вы, вероятно, разочарованы. Заманчиво думать: «Мой врач прописал это лекарство, потому что оно мне нужно. Почему моя страховая компания думает, что может сказать моему врачу, какие лекарства мне можно и нельзя принимать? »
Во-первых, поймите, что в вашем плане медицинского страхования не говорится, что вы не можете иметь лекарство, прописанное вашим врачом. Вместо этого исключить лекарство из его формуляра больше похоже на то, чтобы сказать, что он не платить за этот конкретный препарат. Вы можете получить его, если за него заплатите вы или кто-то другой. Также можно убедить ваш план медицинского страхования оплатить лекарство, которого нет в его формуляре, поскольку существует процесс апелляции, и вы и ваш врач можете использовать его, если ваш врач считает, что ни один из вариантов лекарств, которые являются формуляр вашего плана будет работать на вас.
Понимание того, почему ваш план медицинского страхования решил исключить прописанный вам лекарственный препарат из своего лекарственного справочника, поможет вам решить, как действовать дальше.
Почему вашего лекарства нет в Фармацевтическом справочнике вашего плана медицинского страхования
Комитет по фармацевтике и лечению вашего плана медицинского страхования может исключить лекарство из своего лекарственного справочника по нескольким распространенным причинам:
- План медицинского обслуживания предлагает вам использовать другое лекарство из того же терапевтического класса.
- Препарат продается без рецепта.
- Препарат не одобрен FDA США или является экспериментальным.
- В плане медицинского страхования есть опасения по поводу безопасности или эффективности препарата.
- Препарат считается препаратом для образа жизни и поэтому не является необходимым с медицинской точки зрения. В эту категорию попадают препараты, применяемые для похудания, эректильной дисфункции или в косметических целях.
Терапевтический класс - это группа лекарств, которые действуют аналогичным образом или лечат определенное состояние. Примеры терапевтических занятий включают антибиотики и антигистаминные препараты. План медицинского обслуживания может предложить вам использовать другой препарат того же терапевтического класса по нескольким причинам. Один препарат может иметь лучший послужной список безопасности, иметь меньше побочных эффектов или быть более эффективным, чем его конкурент. Однако стоимость является наиболее распространенной причиной, по которой ваш план медицинского страхования хочет, чтобы вы использовали конкретный препарат, и исключил конкурирующие препараты из своего лекарственного формуляра.
Планы медицинского страхования пытаются сэкономить деньги, направляя вас к более дешевым рецептам на лекарства в рамках того же терапевтического класса. Они могут сделать это, потребовав более высокую доплату за более дорогое лекарство; или они могут полностью исключить более дорогое лекарство из лекарственного препарата.
В некоторых случаях план медицинского страхования может заключить сделку с производителем дорогостоящего лекарства, чтобы получить его по сниженной цене, исключив конкурирующий препарат из своего лекарственного справочника. План медицинского страхования экономит деньги, покупая дорогие лекарства со скидкой. Производитель лекарств счастлив, потому что он получит большую долю рынка своего лекарства, если его конкурент выйдет из справочника лекарств крупного плана медицинского страхования. Единственные стороны, недовольные сделкой такого типа, - это производитель исключенного препарата и вы, если исключенный препарат окажется именно тем, что вам нужно.
Рекомендации, установленные Законом о доступном медицинском обслуживании
Справочники по лекарствам продолжают оставаться важным средством для страховых компаний управлять расходами и гарантировать, что их участники используют эффективное лечение. Но поскольку лекарства, отпускаемые по рецепту, являются одним из основных преимуществ для здоровья в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, существуют некоторые правила, которые были приняты, чтобы гарантировать, что страховщики предоставляют адекватное покрытие по рецептам.
Требования к основным льготам для здоровья применимы только к индивидуальным планам и планам для небольших групп (которые не являются наследниками или бабушками). Для этих планов страховщики должны убедиться, что их лекарственные формы:
- включать хотя бы один препарат в каждую категорию и класс Фармакопеи США (USP), ИЛИ
- включать по крайней мере такое же количество лекарств в каждую категорию и класс Фармакопеи США, что и план, выбранный штатом в качестве эталонного плана (эталонный план, по сути, действует как руководство для других индивидуальных и небольших групповых планов медицинского страхования в штате)
А при разработке и ведении формуляра плана медицинского обслуживания должны руководствоваться рекомендациями комитета по аптеке и терапии, который соответствует требованиям комитета.
Хотя планы медицинского страхования для больших групп не обязаны покрывать основные медицинские льготы и, следовательно, не подпадают под эти же требования, большинство планов для больших групп, как правило, имеют довольно надежное покрытие и справочники лекарств.
Что делать, если вам нужен препарат, которого нет в фармацевтическом справочнике вашего плана?
Если вы и ваш врач считаете, что вам нужно лекарство, которого нет в формуляре вашего плана медицинского страхования, вы можете отправить запрос об исключении из формуляра, попросив страховщика покрыть лекарство и задокументировав причины, по которым другие покрываемые варианты не будут работать.
Если ваш план медицинского страхования не подлежит утверждению, он подлежит внутренним и внешним требованиям ACA (это относится и к планам для крупных групп, если они не являются устаревшими), что гарантирует вам доступ к справедливой апелляции, если ваш страховщик отклонит ваш запрос на предварительное разрешение или отклоняет претензию на ваше лекарство. Это не всегда означает, что ваша апелляция будет успешной, но процесс будет справедливым и включает возможность внешнего рассмотрения третьей стороной.
Здесь вы найдете дополнительную информацию от федерального правительства об обжаловании решений планов медицинского страхования и обзор процесса обжалования решения по формуляру лекарств, если у вас есть программа Medicare Part D (включая план Medicare Advantage с интегрированным покрытием части D).