Содержание
- Что такое статус наблюдения?
- Как мне узнать, был ли мне присвоен статус наблюдения или статус стационарного пациента?
- Как присваивается статус моего наблюдения или стационара?
- Почему для меня должен иметь значение статус наблюдения или стационарный статус?
- Правило двух полуночи
- Должен ли я бороться за статус стационарного или согласиться на статус наблюдения?
Когда вас помещают в больницу, для вас важно знать, поступили ли вы в стационар или на наблюдение. Вот почему это важно и что делать.
Что такое статус наблюдения?
Когда вас помещают в больницу, вам присваивается либо статус стационарного, либо статус наблюдения, то есть амбулаторный статус.Вам будет присвоен статус стационара, если у вас возникнут серьезные проблемы, требующие высокотехнологичной и квалифицированной помощи.
Вам присваивается статус наблюдения, если вы недостаточно больны, чтобы требовать госпитализации, но слишком больны, чтобы получить медицинскую помощь в кабинете врача. Или вам может быть назначен статус наблюдения, когда врачи не могут точно сказать, насколько вы больны. Они могут наблюдать за вами в больнице и перевести вас в стационар, если вам станет плохо, или отпустить домой, если вам станет лучше.
Как мне узнать, был ли мне присвоен статус наблюдения или статус стационарного пациента?
Поскольку пациенты для наблюдения являются амбулаторными пациентами, в некоторых больницах есть специальные зоны наблюдения или отделения для их пациентов. Но многие больницы помещают своих пациентов для наблюдения в те же палаты, что и их стационарные пациенты.
Из-за этого вам сложно определить, стационарный вы пациент или пациент-наблюдатель. Вы не можете предположить, что вы находитесь в стационаре только потому, что находитесь в обычной больничной палате или на больничной койке, а не на каталке.
Вы также не можете предположить, что, поскольку вы пролежали в больнице несколько дней, вы находитесь в стационаре. Хотя наблюдение предназначено для коротких периодов времени, это не всегда работает.
Как присваивается статус моего наблюдения или стационара?
Больницы и врачи не присваивают вам тот или иной статус просто потому, что им это нравится, потому что один статус кажется лучше, или потому, что вы просите присвоить вам определенный статус. Вместо этого в Руководстве по политике льгот Medicare опубликованы национальные руководящие принципы для определения того, кому назначен статус стационарного, а кому статус наблюдения.
Эти правила расплывчаты, но сложны и могут меняться каждый год, поэтому большинство больниц и страховых компаний используют службу, которая публикует критерии, чтобы помочь им применить рекомендации к каждому пациенту.
В этих рекомендациях по стационарному лечению и наблюдению обычно рассматриваются два разных типа критериев. Первый критерий - тяжесть вашего заболевания: достаточно ли вы больны, чтобы нуждаться в стационарном лечении?
Второй критерий - это интенсивность услуг, которые вам требуются: достаточно ли интенсивное или сложное лечение, чтобы больница была единственным местом, где вы могли безопасно получить это лечение? Каждый критерий имеет ряд очень конкретных точек оценки, которые могут включать в себя такие вещи, как результаты анализа крови, рентгеновские снимки, результаты физикального обследования и типы назначенного вам лечения.
Когда вас поместят в больницу, куратор больницы или медсестра, занимающаяся проверкой использования, оценит ваш случай, сравнив выводы вашего врача, ваш диагноз, результаты ваших анализов и исследований, а также назначенное вами лечение с рекомендациями. Затем он или она будет использовать эти рекомендации, чтобы помочь вашему врачу назначить вам либо статус наблюдения, либо статус стационарного пациента.
Почему для меня должен иметь значение статус наблюдения или стационарный статус?
Если вы находитесь в стационаре, но Medicare или ваша медицинская страховая компания определяет, что вам должен быть присвоен статус наблюдения, они могут отказать в оплате всего пребывания в стационаре. Вы, вероятно, не узнаете об этом до тех пор, пока больница не представит претензию и не получит отказ страховой компании через несколько недель или даже месяцев после вашей госпитализации.
Фактически, Центры Medicare и Medicaid Services нанимают компании для поиска записей о госпитализации пациентов Medicare, чтобы найти госпитализированные пациенты, которые могли быть обработаны в статусе наблюдения. Это может произойти спустя несколько месяцев. Затем Medicare возвращает все деньги, уплаченные больнице за эту госпитализацию.
Больницы стараются строго следовать этим рекомендациям, поскольку это самый простой и наиболее общепринятый способ обосновать, почему они присвоили вам этот конкретный статус. Например, если ваша медицинская страховая компания или Medicare отклонит ваше требование, поскольку они определили, что вы должны были находиться в статусе наблюдения, а не в стационаре, больница будет бороться с этим отказом, продемонстрировав, что вы соответствуете руководящим принципам InterQual или Milliman для присвоенного вам статуса. . Если в больнице не соблюдаются правила, существует риск отказа в подаче иска.
Но если вам назначен статус наблюдения, а не статус стационарного пациента, хотя вероятность того, что ваша страховая компания отклонит все ваше требование, менее вероятно, вы все равно можете получить финансовый удар. Если у вас есть частное коммерческое страхование, ваша доля расходов будет зависеть от особенностей вашего плана. Но если у вас есть программа Original Medicare, вы можете в конечном итоге оплатить большую часть счета, если ваше пребывание в больнице будет рассматриваться как наблюдение, а не стационар.
Поскольку наблюдаемые пациенты относятся к категории амбулаторных пациентов, их счета покрываются в рамках части B Medicare или части амбулаторных услуг их полиса медицинского страхования, а не части A Medicare или части госпитализации их полиса медицинского страхования. Часть A Medicare покрывает пребывание в стационаре до 60 дней с единой фиксированной ставкой для пациента, тогда как часть B Medicare предусматривает совместное страхование в размере 20% без каких-либо ограничений на оплату наличными. Другими словами, участники платят 20% от утвержденных Medicare расходов, без ограничения того, насколько высоки могут быть счета; Бенефициары Medicare могут избежать этой неограниченной выплаты наличными, зарегистрировавшись в плане Medigap или Medicare Advantage, или получив дополнительное покрытие в рамках плана, спонсируемого работодателем.
Если вы участвуете в программе Medicare, статус наблюдения также обойдется вам дороже, если вам нужно будет пойти в дом престарелых для реабилитации после пребывания в больнице. Medicare обычно оплачивает такие услуги, как физиотерапия, в учреждении квалифицированного сестринского ухода в течение короткого периода времени. Но вы имеете право на это пособие, только если вы находились в стационаре в течение трех дней до перехода в учреждение квалифицированного сестринского ухода. Если вы находитесь под наблюдением в течение трех дней, вы не имеете права на покрытие Medicare, то есть вам придется оплатить весь счет за учреждение квалифицированного сестринского ухода и его услуги по реабилитации самостоятельно (если только у вас нет вторичного покрытия, которое будет оплачивать Это).
Но CMS указала, что они могут быть открыты для изменения этого правила. В 2019 году секретарь CMS Сима Верма написала в Твиттере: «Бенефициар #Medicare, которому требуется квалифицированный уход в доме престарелых? Лучше сначала пройти как минимум три дня в больнице, если вы хотите, чтобы дом престарелых оплачивался. Правительство не всегда имеет смысл. Мы прислушиваемся к отзывам ".
Уже есть исключения из правила трех дней для подотчетных медицинских организаций, которые участвуют в программе общих сбережений Medicare, и в планах Medicare Advantage уже давно есть возможность отказаться от правила трехдневного пребывания в стационаре для покрытия услуг учреждений квалифицированного сестринского ухода. Вполне возможно, что в будущем правило может быть изменено или полностью исключено, в зависимости от подхода CMS.
А в апреле 2020 года судья постановил, что получатели Medicare имеют право подавать апелляцию, если их пребывание в больнице классифицируется как наблюдение, и они считают, что это должно было быть классифицировано как стационарное лечение. До 2020 года это нельзя было обжаловать.
Правило двух полуночи
В 2013 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) выпустили руководство под названием «правило двух полуночи», которое помогает дополнительно определить, какие пациенты должны быть госпитализированы и подпадают под действие части A Medicare (госпитализация), а не части B (амбулаторное лечение). ). Правило гласит, что если принимающий врач ожидает, что пациент должен будет находиться в больнице в течение периода времени, охватывающего не менее двух ночей, лечение будет оплачено в соответствии с Medicare Part A.
В 2015 году CMS обновила правило двух полуночи, чтобы обеспечить большую гибкость для определения в каждом конкретном случае. Новые правила по-прежнему обычно предусматривают пребывание в больнице продолжительностью не менее двух ночей до подачи заявки на участие в программе Medicare Part A, но они также уходят. некоторое пространство для маневра на усмотрение врача. Если врач считает, что лечение пациента требует госпитализации, даже если предполагается, что пребывание в больнице продлится менее двух ночей, он все же может принять решение принять пациента в качестве стационарного при определенных обстоятельствах.
Должен ли я бороться за статус стационарного или согласиться на статус наблюдения?
Хотя это разочаровывает, дело не столько в том, чтобы согласиться на статус наблюдения или бороться за статус стационара, сколько в том, чтобы убедиться, что вы находитесь в правильном статусе, и понимаете, что это значит для вашего бюджета.
Требование переназначить себя в стационар, когда вы действительно соответствуете критериям статуса наблюдения, может показаться, что это может сэкономить вам деньги, если ваши расходы по совместному страхованию будут выше на амбулаторное лечение (статус наблюдения), и определенно выгодно быть назначенным на стационарное лечение если вы участвуете в программе Medicare и впоследствии вам понадобится помощь в учреждении квалифицированного сестринского ухода. Но помните, ваша медицинская страховая компания может отказать в оплате больничного счета, если определит, что вам был неправильно присвоен статус стационарного пациента. Ни вам, ни больнице, скорее всего, не удастся бороться с отказом в заявлении, поскольку вы не соответствуете рекомендациям по статусу стационарного пациента.
Тем не менее, разумно спросить, какие конкретные руководящие принципы использовались для принятия решения о том, что вам следует находиться в статусе наблюдения, а не в стационаре. Вы также можете спросить, какие виды лечения, результаты анализов или симптомы позволили бы вам попасть в стационар с таким же диагнозом. Кроме того, подумайте о том, чтобы поговорить с кем-нибудь из биллинговой службы, который сможет оценить ваши наличные расходы, независимо от того, находитесь ли вы в статусе наблюдения или на стационарном лечении.
Если вы слишком больны, чтобы делать это самостоятельно, вы можете дать разрешение на то, чтобы доверенный член семьи, друг или защитник пациентов задали вам эти вопросы и уточняли ответы. И, как отмечалось выше, получатели Medicare теперь имеют право подать апелляцию, если они были госпитализированы со статусом наблюдения и считают, что это должно было быть стационарным статусом.