Содержание
- Что вызывает проблемы со свертыванием крови при COVID-19?
- Синдромы, связанные с проблемами свертывания крови
- Диагностика
- Лечение проблем со свертыванием крови с помощью COVID-19
- Слово от Verywell
Что такое сгусток крови?
Сгусток крови - это свернувшаяся или свернувшаяся кровь. В то время как свертывание крови имеет решающее значение в некоторых обстоятельствах - например, заживление кожной раны путем образования струпа, сгустки крови, возникающие в артериях или венах, могут быть опасными и даже опасными для жизни, если они блокируют поток крови к важным органам, включая сердце. , легкие и мозг.
Нарушение свертываемости крови при COVID-19 сейчас признано одним из самых сложных и опасных его проявлений. Врачи и исследователи все еще определяют причины проблем со свертыванием крови, наблюдаемых при COVID-19, а также способы их раннего обнаружения, как их предотвратить и как их лечить.
Что вызывает проблемы со свертыванием крови при COVID-19?
Нарушения свертывания крови часто встречаются у госпитализированных людей с тяжелой формой COVID-19. В подавляющем большинстве случаев эти нарушения свертываемости означают повышенную склонность к образованию тромбов. Реже может возникнуть кровотечение.
Причины нарушений свертываемости крови, связанных с COVID-19, все еще остаются в некоторой степени спекулятивными, но были выявлены как минимум три вероятные причины:
- У людей, серьезно больных COVID-19, может развиться обширное воспаление по всему телу. Это воспаление особенно влияет на эндотелиальную выстилку кровеносных сосудов. Известно, что воспалительное повреждение эндотелиальной выстилки является мощным триггером образования тромбов.
- Госпитализированные пациенты, находящиеся в критическом состоянии, обычно иммобилизуются, а иммобилизация (будь то из-за COVID-19 или по любой другой причине) приводит к венозному застою или скоплению крови в венах ног. Этот венозный застой является ключевым фактором, вызывающим тромбоз глубоких вен (ТГВ) в результате свертывания крови.
- Есть доказательства того, что COVID-19 может вызывать «состояние гиперкоагуляции». Это состояние, характеризующееся повышением уровня циркулирующих факторов свертывания крови - белков крови, которые при активации вызывают образование тромба. Высокий уровень факторов свертывания крови в крови может привести к чрезмерному образованию тромбов.
Многие исследователи заметили, что проблемы со свертыванием, наблюдаемые при COVID-19, очень похожи на нарушение свертывания крови, известное как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС-синдром - это опасное для жизни состояние, характеризующееся чрезмерным свертыванием крови, чрезмерным кровотечением или и тем, и другим. Это наблюдается у людей, страдающих раком, воспалительными заболеваниями, инфекциями, тяжелыми травмами тканей, заболеваниями печени и рядом других состояний. При ДВС-синдроме ненормально активируются несколько циркулирующих факторов свертывания, что приводит к чрезмерному образованию сгустков в кровеносных сосудах по всему телу. Иногда это широко распространенное свертывание крови приводит к поглощению циркулирующих факторов свертывания, что в конечном итоге приводит к аномальному кровотечению.
По крайней мере, у некоторых пациентов с проблемами свертывания крови, связанными с COVID-19, клиническое сходство с ДВС-синдромом поразительно. Однако в настоящее время неясно, действительно ли нарушения свертывания крови, наблюдаемые при COVID-19, представляют собой форму ДВС-синдрома или, наоборот, являются уникальным заболеванием. Тем не менее, опыт работы с DIC дал врачам, которые заботятся о людях с COVID-19, полезный способ осмысления проблем со свертыванием крови, которые они могут увидеть, и подсказки относительно того, как подойти к лечению.
Ссылки по теме
Оставайтесь образованными:
- Ответы на распространенные вопросы о COVID-19
- Лечение COVID-19 в трубопроводе
Оставайтесь в безопасности:
- COVID-19: стоит ли носить маску?
- Как безопасно покупать продукты и получать доставку во время пандемии COVID-19
Оставаться здоровым:
- Когда обращаться за неотложной помощью во время пандемии COVID-19
- Как правильно мыть руки
Синдромы, связанные с проблемами свертывания крови
По большей части проблемы со свертыванием крови, связанные с COVID-19, наблюдаются только у людей, которые достаточно больны, чтобы потребовать госпитализации. Когда возникают проблемы со свертыванием крови, они могут вызывать несколько клинических синдромов, которые довольно сложно вылечить и которые могут иметь серьезные последствия. Это включает:
Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
Образование тромбов в венах (обычно вен ног) может стать серьезной проблемой. ТГВ может не только вызывать сильный дискомфорт - часто отек ноги вместе с болью и обесцвечиванием кожи, - но сгусток также может оторваться и попасть в легкие, где он вызывает еще более серьезную проблему, такую как тромбоэмболия легочной артерии.
Любой больной, прикованный к больничной койке, подвержен высокому риску ТГВ. Но люди, госпитализированные с COVID-19, по-видимому, подвергаются особенно высокому риску этого состояния. В одном исследовании у 25% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с COVID-19, был обнаружен ТГВ.
Легочная эмболия (ПЭ)
Тромбоэмболия легочной артерии - это сгусток крови, который разрывается и попадает в легкие, где он застревает в легочной артерии и нарушает нормальный кровоток в легких. Это может привести к серьезным затруднениям дыхания, боли в груди и кровохарканью (кашель с кровью), а если сгусток достаточно большой, это может вызвать сердечно-сосудистый коллапс.
Поскольку у тяжелобольных людей с COVID-19 очень высока вероятность серьезных проблем с легкими, ПЭ любого значительного размера может угрожать их выживанию.
В различных исследованиях сообщалось, что от 20% до 40% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с COVID-19, могут иметь ТЭЛА во время госпитализации. Это значительно более высокая частота ЛЭ, чем у пациентов, не страдающих COVID-19, которые также болеют ОРДС.
Микроваскулярное свертывание
Широко распространенный микроваскулярный тромбоз относится к свертыванию мелких кровеносных сосудов. Это считается одной из причин (и, возможно, преобладающей причиной) тяжелого легочного заболевания, наблюдаемого у тяжелобольных пациентов с COVID-19, и может привести к полиорганной недостаточности.
Свертывание микрососудов в легких может вызывать симптомы, отличные от более «типичных» форм ОРДС. Например, врачи заметили, что по сравнению с людьми с типичным ОРДС, у людей с COVID-19 может быть субъективно меньшая одышка с очень низким уровнем кислорода в крови, и им может потребоваться более низкое давление вентилятора для наполнения легких. Эти различия потенциально можно объяснить микроваскулярным свертыванием в легких.
Окклюзия большой артерии
Доступно относительно мало отчетов, описывающих внезапную окклюзию или закупорку крупных артерий, связанных с COVID-19. До конца апреля 2020 года это состояние не представляло реальной клинической проблемы.
Однако 28 апреля Медицинский журнал Новой Англии опубликовали отчет о пяти пациентах с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, связанным с COVID-19, которые перенесли большой инсульт из-за внезапной окклюзии крупных мозговых артерий. Все они были моложе 50 лет и ранее были здоровы.
Примерно в то же время у 41-летнего бродвейского актера Ника Кордеро возникла окклюзия сосудов ноги, и впоследствии потребовалась ампутация.
Эти тревожные сообщения предупредили врачей о возможности того, что свертывание крови, связанное с COVID-19, может вызвать внезапную и катастрофическую окклюзию крупных артерий даже у молодых, ранее здоровых людей. На данный момент это потенциально катастрофическое событие свертывания крови кажется редкой или, по крайней мере, необычной проблемой.
Поражения кожи
Как и многие вирусные инфекции, COVID-19 был связан с несколькими кожными высыпаниями. В случае COVID-19 с окклюзией микрососудов могут быть связаны как минимум три типа кожных поражений:
- Livedo reticularis: пурпурное, похожее на паутину, округлое изменение цвета кожи. Во многих случаях livedo reticularis вызвано закупоркой проникающих артериол, которые снабжают ткань кожи кровью.
- Петехии: красные или фиолетовые точечные поражения кожи. Микроскопическое исследование петехий у пациентов с COVID-19 предполагает, что они вызваны закупоркой крошечных кровеносных сосудов.
- «Пальцы на ногах от COVID»: один или несколько пальцев на ногах опухают и краснеют, часто без особой боли. По внешнему виду он похож на пернио или фростнип (более легкая форма обморожения). Пальцы на ногах COVID чаще всего встречаются у людей, которые особо не болеют COVID-19, и, кажется, проходят самостоятельно через неделю или две.
Кровотечение
В очень немногих отчетах освещались проблемы с кровотечением при COVID-19, а проблемы с кровотечением, о которых сообщалось (в основном, внутричерепное кровоизлияние), как правило, были связаны с антикоагулянтной терапией. Таким образом, пока не может быть определено, связаны ли эпизоды кровотечения, наблюдаемые при COVID-19, с заболеванием или с лечением.
Диагностика
Поскольку нарушения свертываемости крови настолько часты у людей, госпитализированных с COVID-19, скрининговые анализы крови, подобные перечисленным ниже, рекомендуются всем пациентам при их первом поступлении в больницу и обычно повторяются ежедневно. В настоящее время такое тестирование не рекомендуется для людей с COVID-19, которые не настолько больны, чтобы их можно было госпитализировать, поскольку риск проблем со свертыванием крови у этих людей крайне низок.
Тестирование включает:
- Общий анализ крови (включая тромбоциты)
- Уровни фибриногена в крови (фибриноген - белок свертывания)
- Тест PT и PTT (тесты, которые измеряют, сколько времени нужно крови для свертывания)
- Тест на D-димер (тест, который определяет, активно ли образуются тромбы в сосудистой системе).
Люди, госпитализированные с COVID-19, часто имеют низкий или повышенный уровень тромбоцитов, умеренно пролонгированное ПВ или ЧТВ, повышенный уровень фибриногена и повышенный уровень D-димера. Если отмечены какие-либо из этих отклонений, это может свидетельствовать о нарушении свертываемости крови.
Если ваш врач подозревает ТГВ, он обычно выполняет компрессионное ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза. Если они подозревают ТЭЛА, они по возможности выполнят КТ с ангиографией легких. Обычно для подтверждения окклюзии крупной артерии требуется артериограмма.
Микроваскулярное свертывание часто подозревается на основании клинических данных, но для постановки диагноза не существует специальных тестов. Хотя биопсия ткани может помочь задокументировать это состояние, проведение такого инвазивного исследования невозможно у людей, тяжело больных COVID-19.
Лечение проблем со свертыванием крови с помощью COVID-19
Не существует лечения проблем со свертыванием крови, специфичных для COVID-19, и существует очень мало твердых клинических данных о том, когда и как оптимально использовать антикоагулянтную терапию и антитромботическую терапию при этом заболевании. В настоящее время проводятся контролируемые исследования, чтобы попытаться определить наиболее эффективный подход.
Тем временем Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH), признавая нашу неполную осведомленность, выпустило общие рекомендации, которым врачи могут следовать:
- Основываясь на доказательствах и очень высокой частоте значительных ТГВ и ТЭЛА, ISTH рекомендует профилактические антикоагулянтные препараты в низких дозах для каждого пациента, госпитализированного с COVID-19. Профилактические антикоагулянты в более высоких дозах (или даже антикоагулянты в полной дозе) рекомендуются тяжелобольным пациентам, поступающим в отделение интенсивной терапии, особенно если у них значительно повышены уровни D-димера.
- Антикоагулянтная терапия в полной дозе рекомендуется пациентам с подтвержденным или предполагаемым ТГВ или ТЭЛА.
- Более мощные (и опасные) тромболитические препараты, разрушающие сгустки, предназначены для пациентов с массивной ТЭЛА, ТГВ, угрожающей конечности, инсультом, острым сердечным приступом или окклюзией большой артерии, которая угрожает жизненно важной конечности или орган.
Большинство врачей будут продолжать антикоагулянтную терапию в течение месяца или двух после выписки человека с COVID-19 из больницы.
Слово от Verywell
Все госпитализированные пациенты с COVID-19 должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков нарушения свертывания крови, и большинству из них следует принимать профилактические антикоагулянты. Острые клинические синдромы, вызванные проблемами свертывания крови, следует лечить агрессивно.
К счастью, подавляющее большинство людей с COVID-19 заболевают только в легкой или средней степени, и проблемы со свертываемостью крови у этих людей возникают очень редко.
- доля
- кувырок
- Эл. адрес
- Текст