Содержание
Когда ваш врач рекомендует пройти тест, лекарство или процедуру, а ваша медицинская страховка не оплатит их, это может напугать. Если есть альтернативный тест, лекарство или процедура, которые подойдут, и ваш план медицинского страхования покроет их, тогда эта ситуация просто раздражает. Но если тест, лекарство или процедура только вещь, которая будет работать, ситуация может быть опасной для жизни.Когда с вами случается эта заявка или отказ в предварительной авторизации, вы часто сердитесь и хотите бороться с этим отказом. Однако, прежде чем тратить силы на эту битву, сначала убедитесь, что вы точно знаете, что произошло и почему ваш план медицинского страхования не оплачивается.
Изучая причину отклонения претензии или отклонения вашего запроса на предварительное разрешение, вы получите ценную информацию о стандартах лечения вашей конкретной медицинской проблемы, а также о том, как «думает» ваша страховая компания. Вы станете более компетентным воином, если возникнет необходимость в драке с вашей страховой компанией.
Причины, по которым ваша медицинская страховка не оплачивает лечение, которое, по словам врача, вам необходимо
1. То, что вам нужно, не покрывается планом вашего медицинского страхования.
Когда ваш страховой план отклоняет ваше требование или отклоняет ваш запрос на предварительную авторизацию по этой причине, это в основном означает, что ваша политика не распространяется на этот тест, лечение или лекарство независимо от обстоятельств.
Ваш страховщик должен точно знать, какие преимущества дает ваша политика, а на что не распространяется, но иногда ваш страховщик ошибается. Внимательно проверьте свою политику. Если ваша медицинская страховка связана с вашей работой, узнайте в отделе выплат сотрудникам, действительно ли у вас есть страховое покрытие для услуг, которые, по утверждению вашей медицинской страховки, не покрываются.
В Соединенных Штатах планы медицинского страхования для малых групп и индивидуальные планы медицинского страхования теперь должны покрывать основные медицинские льготы, но планы для крупных групп, основанные на работодателях, и устаревшие планы не должны обеспечивать такое же покрытие. [В большинстве штатов «малая группа» означает работодателя со штатом до 50 сотрудников. Но в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте группы численностью до 100 сотрудников считаются небольшими группами, что означает, что их планы медицинского страхования покрывают основные льготы для здоровья, если они не унаследованы.]
Если вы чувствуете, что вам отказывают в льготах по страховке, которые, как указано в вашем полисе, у вас есть, следуйте процедуре апелляции, описанной в буклете вашего плана медицинского страхования. Кроме того, заручитесь помощью вашего отдела вознаграждений сотрудникам, если ваше страховое покрытие основано на работе, или комиссара по страхованию вашего штата, если ваша страховка не основана на работе.
2. Вы получили обслуживание от поставщика, не входящего в сеть, когда покрытие вашего плана медицинского обслуживания ограничивается поставщиками, входящими в сеть.
Если у вас есть HMO или EPO, за очень немногими исключениями, ваше покрытие ограничено поставщиками внутри сети, с которыми заключен договор с вашим планом медицинского страхования. Ваша медицинская страховка не будет платить, если вы обратитесь к поставщику услуг вне сети.
Если вы запрашиваете предварительную авторизацию, и ваш запрос на предварительную авторизацию был отклонен из-за выбранного вами провайдера, вы можете просто повторно отправить запрос, используя внутрисетевого, а не внесетевого провайдера.
Однако, если вы уже получили медицинское обслуживание и ваш план медицинского страхования не оплатит ваше требование из-за того, что вы оказались вне сети, вам придется столкнуться с более трудной борьбой. Вы можете добиться успеха, если докажете, что ни один внутрисетевой провайдер не был способен предоставить эту конкретную услугу, поэтому вам пришлось выйти из сети. Вы также можете добиться успеха, если сможете доказать, что это была экстренная ситуация, и вы обратились к ближайшему поставщику, способному оказать вам необходимую помощь.
3. Ваш план медицинского обслуживания не считает, что тест, лечение или лекарство являются необходимыми с медицинской точки зрения.
Если в вашей заявке или запросе на предварительную авторизацию было отказано в медицинской необходимости, это звучит так, как будто ваша медицинская страховка не заплатит, потому что она считает, что вам действительно не нужно лечение, рекомендованное вашим врачом. Это может быть то, что на самом деле говорит ваш план медицинского страхования, а может и нет.
Есть несколько причин для отрицания медицинской необходимости, которые не действительно означают, что ваш план медицинского обслуживания считает, что в уходе нет необходимости. Чтобы понять, что именно означает отрицание вашей медицинской необходимости, вам придется немного покопаться. Хорошая новость в том, что это исследование вполне может показать вам путь к одобрению вашего запроса на предварительную авторизацию или к оплате вашего требования, если вы немного измените свой подход.
Если вы получили претензию или предварительное разрешение на основании медицинской необходимости, это сценарий, при котором вы можете и должны заручиться помощью своего врача. Ваш врач порекомендовал эту услугу по определенной причине, и они смогут сообщить эту причину вашей страховой компании. В некоторых случаях страховщик может затем одобрить процедуру или вместе с вашим врачом утвердить другой подход, который и страховщик, и врач считают необходимым с медицинской точки зрения.
Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует потребителям право на внутреннюю и внешнюю апелляцию в отношении планов медицинского страхования, не являющихся наследниками, поэтому, если ваше требование или предварительная авторизация отклонены, не сдавайтесь! Вы и ваш врач можете работать вместе, чтобы управлять процессом апелляции, и вы можете обнаружить, что ваша процедура одобрена или достигнута альтернативная договоренность, которая позволяет вам по-прежнему иметь покрытие медицинского обслуживания, которое будет соответствовать вашей ситуации.
4. Ваш план медицинского обслуживания не признает вас получателем льгот и другими путаницами.
Этот тип сценария встречается чаще, чем думает большинство людей. В современной сложной системе здравоохранения информация о вашем страховом покрытии должна правильно поступать от вашего работодателя, страхового брокера или биржи медицинского страхования в ваш план медицинского страхования. Если где-то на пути произойдет сбой или задержка, может показаться, что у вас нет медицинской страховки, хотя на самом деле у вас есть страховка.
В том же духе медицинские страховые компании обычно передают на аутсорсинг управленческой медицинской компании решение о том, будут ли покрыты ваш тест, лечение или лекарство. В этом случае информация о вашем страховом покрытии должна передаваться от вашего плана медицинского страхования подрядчику по медицинскому обслуживанию. Точно так же информация о вашей медицинской ситуации должна правильно поступать из кабинета вашего врача в план медицинского страхования или его подрядчика по медицинскому обслуживанию. Любой сбой в потоке этой информации может привести к отклонению претензии или отклонению вашего запроса на предварительную авторизацию.
Хорошая новость заключается в том, что эти отклонения претензий или отказы в предварительной авторизации можно относительно легко отменить, если вы точно поймете, в чем проблема. Для получения дополнительной информации см. «Как глупая путаница вызывает отказ в заявлении о медицинском страховании».
5. Ваше пребывание в больнице было неправильно классифицировано как стационарное против наблюдения.
Если Medicare или ваш страховой план отказывается оплачивать пребывание в больнице, причина может быть связана с несогласием с правильным статусом вашей госпитализации, а не с разногласиями по поводу того, действительно ли вам требовалась помощь. Когда пациентов помещают в больницу, им назначают статус наблюдения или стационарный статус согласно сложному набору правил и инструкций.
Больница и ваш лечащий врач часто считают, что вы должны быть переведены в стационар, в то время как Medicare или ваш план медицинского обслуживания считают, что вы должны были быть госпитализированы в статусе наблюдения. Вот загвоздка: если вы попали в больницу с неправильным статусом, ваш план медицинского страхования или программа Medicare могут отказать в оплате всего госпитализации, даже если ваша страховая компания согласится с тем, что вам было необходимо лечение в больнице. Это похоже на технический фол.
- доля
- кувырок
- Эл. адрес
- Текст