Содержание
- Почему вопрос об охвате плановой хирургией смущает людей
- Примеры плановой хирургии и хирургии, необходимой с медицинской точки зрения
- Серые области
Загвоздка в том, что большинство планов медицинского страхования оплачивают только плановую операцию, которая необходима с медицинской точки зрения, и мнение вашей медицинской страховой компании о том, что является необходимым с медицинской точки зрения, может отличаться от мнения вашего хирурга.
Почему вопрос об охвате плановой хирургией смущает людей
Люди думают, что медицинская страховка не оплачивает плановую операцию, потому что они путают термин «выборная» с термином «без медицинской необходимости». Это не одно и то же.
Плановая операция - это хирургическая процедура, которую вы можете выбрать (избрать) иметь или выбрать не иметь. Некоторые плановые операции необходимы с медицинской точки зрения; некоторые нет.
В каждом плане медицинского страхования будет немного другое определение необходимости с медицинской точки зрения. Однако в целом необходимая с медицинской точки зрения хирургическая процедура:
- Лечит или диагностирует болезнь, травму, деформацию, болезнь или серьезные симптомы, такие как сильная боль.
- Может потребоваться, чтобы ваше тело функционировало так, как оно должно функционировать, или как можно ближе к этому.
Примеры плановой хирургии и хирургии, необходимой с медицинской точки зрения
- По выбору и по медицинским показаниям: У вас тяжелый артрит коленного сустава. Вы пробовали делать инъекции в суставы, принимать нестероидные противовоспалительные препараты и даже немного похудели. Вам трудно подниматься и спускаться по лестнице на крыльце. Ваш хирург-ортопед говорит, что вам нужна замена коленного сустава. Вы планируете операцию на сентябрь следующего года, потому что на лето приедут ваши внуки, и вы не хотите, чтобы во время их визита выздоравливали.
- Операция необходима с медицинской точки зрения, потому что она необходима для того, чтобы ваше колено функционировало как можно ближе к тому, как оно должно функционировать. Операция является выборной, потому что вы можете отложить ее до сентября, выбрать ее на следующей неделе или решите полностью отказаться от этого и просто ковылять и испытывать боль. Большинство планов медицинского страхования покрывают эту операцию.
- Не выборные и необходимые по медицинским показаниям: Вы получили ранение в шею на охоте. Вы теряете большое количество крови и не можете поддерживать дыхательные пути. На вертолете вас доставят в травматологический центр, где вас быстро доставят в хирургическую клинику.
- Эта экстренная операция не была выборной. Если бы вы отказались от операции, вы бы быстро умерли. Операцию нельзя было откладывать. На самом деле вам повезло, что вы даже добрались до операционной живым. Операция была необходима с медицинской точки зрения, чтобы остановить кровотечение, защитить дыхательные пути и устранить повреждения, нанесенные огнестрельным ранением.
- По выбору, но не по медицинским показаниям: Вы видите признаки старения и не чувствуете себя хорошо из-за того, как выглядите. Вы пробовали ботокс и кожные наполнители, но чувствуете, что могли бы выглядеть лучше. Пластический хирург предполагает, что полная подтяжка лица - это единственная процедура, которая может дать желаемый эффект. Вы планируете это на следующий месяц.
- Подтяжка лица не является необходимой с медицинской точки зрения, потому что ваше лицо функционирует нормально. Вы можете правильно закрывать и открывать веки, брать пищу в рот и держать ее там и дышать нормально. Подтяжка лица является факультативной, потому что вы можете выбрать ее или отказаться от нее. И большинство планов медицинского страхования откажут в этой операции, потому что в ней нет медицинской необходимости. Скорее всего, вам придется заплатить за это самому.
Большинство планов медицинского страхования покрывают плановые операции, которые необходимы по медицинским показаниям, при условии, что вы соблюдаете правила медицинского страхования, предусмотренные планом. Если ваш план медицинского обслуживания требует предварительного разрешения, получите его. Если ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы использовали поставщика внутри сети и / или получили направление от вашего основного лечащего врача, сделайте это. Если ваш план медицинского страхования не согласен с тем, что ваша операция необходима по медицинским показаниям, вряд ли она будет оплачена.
Даже когда план медицинского страхования покрывает плановую операцию, он редко оплачивает 100% стоимости. Выборная хирургическая процедура будет зависеть от договоренностей о совместном участии в планах медицинского страхования, поэтому вам, возможно, придется оплатить франшизу или совместное страхование. Но пока эта процедура покрывается страховкой и вы пользуетесь услугами поставщиков медицинских услуг в сети своего плана, ваши личные расходы будут ограничены суммой, установленной вашим планом в качестве годового лимита наличных средств (обратите внимание, что если ваш Расходы взимаются в конце одного года и в начале следующего года - например, с операцией в конце декабря и последующей терапией в январе - ваши наличные расходы начнут снова накапливаться в январе (при условии, что год вашего плана следует за календарным годом (однако в оригинальной программе Medicare личные расходы основаны на периодах выплаты пособий, а не на календарном году).
Серые области
Иногда план медицинского страхования может покрывать плановую операцию, даже если она не является необходимой с медицинской точки зрения. Например, большая часть медицинского страхования покрывает реконструкцию груди или операцию по имплантации груди после мастэктомии по поводу рака груди. Все планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой, за исключением религиозных работодателей и некоммерческих религиозных организаций. покрывают стерилизационную операцию для женщин (перевязку маточных труб), поскольку это требуется в соответствии с положениями правил, разработанных для реализации Закона о доступном медицинском обслуживании. Некоторые планы медицинского страхования покрывают вазэктомию, хотя федеральные правила этого не требуют (в некоторых штатах требовать планов, регулируемых государством, для покрытия вазэктомии).
Иногда вы можете подумать, что процедура необходима с медицинской точки зрения, но эксперт вашей страховой компании по медицинским показаниям не согласен с этим. В этих случаях у вас есть право подать апелляцию на это решение (согласно ACA, для планов, не связанных с дедушкой, для участников должен быть доступен как внутренний, так и внешний процесс апелляции).