Как определяется ваш DRG

Содержание

• Почему вам следует заботиться о том, как определяется DRG
• Шаги по определению DRG
• Пример
• Подробнее о шаге 1: основной диагноз
• Подробнее о шаге 2: хирургическая процедура
• Подробнее о шаге 3: коморбидные состояния и осложнения

Medicare и многие медицинские страховые компании платят больницам с помощью DRG или групп, связанных с диагностикой. Это означает, что больнице платят на основе диагноза госпитализированного пациента, а не на основе фактически потраченных средств на уход за госпитализированным пациентом.

Если больница может лечить пациента, тратя меньше денег, чем выплата DRG за эту болезнь, больница получает прибыль. Если во время лечения госпитализированного пациента больница потратит больше денег, чем выплата DRG, больница потеряет деньги на госпитализации этого пациента. Это предназначено для контроля затрат на здравоохранение путем поощрения эффективного ухода за госпитализированными пациентами.

Почему вам следует заботиться о том, как определяется DRG

Если вы являетесь пациентом, понимание основных факторов, влияющих на ваше назначение DRG, может помочь вам лучше понять свой больничный счет, то, что платит ваша страховая компания или Medicare, или почему вам назначен конкретный DRG.

Если вы врач, а не пациент, понимание процесса назначения DRG может помочь вам понять, как ваша документация в медицинской карте влияет на DRG и какие расходы Medicare возместит за госпитализацию конкретного пациента. Это также поможет вам понять, почему кодировщики и специалисты по комплаенсу задают вам вопросы, которые они задают.

Шаги по определению DRG

Это упрощенный набор основных шагов, которые использует больничный кодировщик для определения DRG госпитализированного пациента. Это не именно как это делает кодер; В реальном мире программистам очень помогает программное обеспечение.

1. Определите основной диагноз при поступлении пациента.
2. Определите, проводилось ли хирургическое вмешательство.
3. Определите, были ли какие-либо серьезные сопутствующие заболевания или осложнения. Коморбидное состояние - это дополнительная медицинская проблема, возникающая одновременно с основной медицинской проблемой. Это может быть связанная проблема или совершенно не связанная с этим.

Пример

Допустим, пожилая госпожа Гомес приходит в больницу со сломанной шейкой бедра, которую чаще называют переломом бедра. Ей требуется операция и полная замена бедра. Пока она восстанавливается после операции на бедре, ее хроническая проблема с сердцем обостряется, и у нее развивается острая систолическая застойная сердечная недостаточность. В конце концов, ее врачи берут под контроль сердечную недостаточность миссис Гомес, она хорошо выздоравливает, и ее выписывают в стационар для интенсивной физиотерапии перед возвращением домой.

Главный диагноз миссис Гомес - перелом шейки бедренной кости. Ее хирургическая процедура связана с ее основным диагнозом и представляет собой полную замену тазобедренного сустава. Кроме того, у нее есть серьезное сопутствующее заболевание: острая систолическая застойная сердечная недостаточность.

Когда кодировщик вводит всю эту информацию в программное обеспечение, программа выдаст DRG 469, озаглавленный «Основная замена сустава или повторное прикрепление нижней конечности с MCC».

Подробнее о шаге 1: основной диагноз

Самая важная часть назначения DRG - это правильный основной диагноз. Это кажется простым, но может оказаться трудным, особенно когда у пациента одновременно возникают несколько различных проблем со здоровьем. По данным Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), «основной диагноз - это состояние, установленное после исследования, которое в первую очередь отвечает за госпитализацию».

Основным диагнозом должна быть проблема, которая присутствовала при поступлении в больницу; это не может быть чем-то, что появилось после вашего поступления. Это может быть сложно, поскольку иногда ваш врач не знает, что на самом деле не так с вами, когда вас положат в больницу. Например, вы поступили в больницу с болью в животе, но врач не знает, что вызывает боль. Ей нужно время, чтобы определить, что у вас рак толстой кишки и что рак толстой кишки является причиной вашей боли. Поскольку рак толстой кишки присутствовал при поступлении, даже если врач не знал, что вызывало боль, когда вас госпитализировали, рак толстой кишки может быть назначен вашим основным диагнозом.

Подробнее о шаге 2: хирургическая процедура

Хотя это кажется очевидным, как и большинство вещей о медицинском страховании и Medicare, это не так. Есть несколько правил, которые определяют, как хирургическая процедура влияет на DRG.

Во-первых, Medicare определяет, что считается хирургической процедурой для целей назначения DRG, а что не считается хирургической процедурой. Некоторые вещи, которые кажутся пациенту хирургическими процедурами, на самом деле не считаются хирургическими процедурами при назначении вам DRG.

Во-вторых, важно знать, относится ли рассматриваемая хирургическая процедура к той же основной диагностической категории, что и основной диагноз. Каждый основной диагноз является частью основной диагностической категории, основанной примерно на системе организма. Если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура относится к той же основной диагностической категории, что и ваш основной диагноз, ваш DRG будет отличаться от того, если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура не связана с вашим основным диагнозом. В приведенном выше примере с миссис Гомес Medicare считает, что операция по замене бедра и перелом бедра относятся к одной и той же основной диагностической категории.

Подробнее о шаге 3: коморбидные состояния и осложнения

Поскольку он требует больше ресурсов и, вероятно, стоит дороже для ухода за пациентом, таким как миссис Гомес, у которого сломано бедро и острая застойная сердечная недостаточность, чем уход за пациентом со сломанным бедром и без других проблем, многие DRG принимают это в учетную запись. Коморбидность - это состояние, которое существовало до госпитализации, а осложнение - это любое состояние, которое возникло после госпитализации, не обязательно осложнение лечения. Medicare даже различает основные коморбидные состояния, такие как острая застойная сердечная недостаточность или сепсис, и не очень основные коморбидные состояния, такие как обострение хронической ХОБЛ, потому что для лечения серьезных коморбидных состояний требуется больше ресурсов, чем для лечения не очень серьезных коморбидных состояний. В таких случаях может быть три разных DRG, известных как тройка DRG:

1. Низкооплачиваемая DRG для основного диагноза без каких-либо сопутствующих состояний или осложнений.
2. Среднеоплачиваемый DRG для основного диагноза с не очень серьезным сопутствующим заболеванием. Это называется DRG с СС или сопутствующим заболеванием.
3. Более высокооплачиваемый DRG для основного диагноза с большим сопутствующим заболеванием, известный как DRG с MCC или основным сопутствующим заболеванием.

Если вы врач и получаете вопросы от кодировщика или отдела комплаенс, многие из этих вопросов будут направлены на определение того, лечился ли пациент от CC или MCC во время его или ее пребывания в больнице в дополнение к лечению от директора. диагноз.

Если вы пациент, просматривающий ваш счет или объяснение льгот, и ваша медицинская страховая компания оплачивает госпитализации с помощью платежной системы DRG, вы увидите это в названии назначенного вам DRG. Заголовок DRG, включающий «с MCC» или «с CC», означает, что, помимо лечения основного диагноза, по которому вы были госпитализированы, больница также использовала свои ресурсы для лечения сопутствующего состояния во время вашей госпитализации.