Какую часть вашей операции будет покрывать медицинское страхование?

Содержание

• Страхование зависит от страховщика
• Другие предметы добавляют к стоимости
• Разберитесь в сети вашего страхового плана
• Когда придет счет

Известие о том, что вам нужна операция, скорее всего, вызовет немедленные опасения: сработает ли операция? Сколько боли я вынесу? Как долго он должен принимать лекарство для выздоровления?

Опасения по поводу затрат, вероятно, последуют за ними. Если у вас есть медицинская страховка, вам нужно знать, какую часть операции вы можете рассчитывать покрыть по плану.

Хорошая новость заключается в том, что большинство планов покрывают основную часть хирургических расходов на процедуры, которые считаются необходимыми с медицинской точки зрения, то есть на операцию для спасения вашей жизни, улучшения вашего здоровья или предотвращения возможных заболеваний. Это может охватывать весь спектр от аппендэктомии до искусственного кровообращения, но также может включать такие процедуры, как ринопластика (пластика носа), если это необходимо для устранения проблемы с дыханием.

Хотя большая часть косметических операций не покрывается страховкой, некоторые операции обычно считаются необходимыми с медицинской точки зрения, когда они проводятся в сочетании с другим медицинским лечением. Ярким примером являются грудные имплантаты, сделанные во время или после операции по поводу рака груди.

Страхование зависит от страховщика

Каждый план медицинского обслуживания индивидуален. Чтобы лучше понять финансовые последствия вашей операции, ваша домашняя работа состоит из двух частей:

• Спросите своего хирурга о том, сколько обычно стоит ваша процедура, и какие приготовления, уход и расходные материалы потребуются. Обратите внимание, что больницы и врачи иногда не могут предоставить точные оценки, потому что они не обязательно знают, с чем они столкнутся после того, как начнут процедуру. Но чем больше вопросов вы зададите, тем больше у вас будет информации.
• Прочтите сводку, которую вы получили при регистрации в своем плане. В этой брошюре страховые компании обычно перечисляют покрываемые и исключенные расходы на обслуживание. Если у вас нет этой информации, обратитесь в свою медицинскую страховую компанию.
• Узнайте, что требуют ваши страховщики с точки зрения предварительного разрешения и / или направления от вашего основного поставщика медицинских услуг. Особенности варьируются от одного плана к другому, но вам, вероятно, понадобится один или оба из них, чтобы иметь покрытие для предстоящей операции.

Другие предметы добавляют к стоимости

Финансовые затраты на операцию выходят за рамки стоимости отдельной процедуры. Другие расходы могут включать:

• Предоперационные тесты, такие как анализ крови и рентген, которые помогут вашему врачу подготовиться к операции и / или убедиться, что вы к ней готовы.
• Использование операционной или помещения для операции, которая требует почасовой оплаты или стоимости процедуры.
• Сохирурги или ассистенты хирурга (включая врачей и / или медсестер), которые помогают в операционной.
• Кровь, плазма или другая биологическая поддержка может потребоваться для поддержания стабильного состояния.
• Анестезия, внутривенные лекарства и / или врач (-а) должны были их предоставить.
• Гонорар хирурга, который обычно не совпадает с гонораром за фактическую операцию. В зависимости от обстоятельств также может быть ассистент хирурга, который выставит дополнительный счет.
• Медицинское оборудование длительного пользования. Сюда входят такие вещи, как костыли или скобки, которые могут понадобиться после операции.
• Комната восстановления или зона, в которой вам будут оказаны услуги по уходу после операции.
• Пребывание в больнице, если вам требуется стационарное лечение.
• Учреждение квалифицированного сестринского ухода взимает плату, если вам требуется обширная реабилитационная помощь после выписки из больницы, но до возвращения домой.
• Неполный медицинский уход или терапия, которые могут вам понадобиться во время выздоровления дома.

В зависимости от вашей страховки, каждый из этих предметов может иметь разные уровни покрытия. Полезно ознакомиться с тем, что можно исключить.

Некоторые услуги, связанные с операцией (например, анестезия и пребывание в больнице), покрываются с большей вероятностью, чем другие (например, уход на дому, если вам нужна помощь в повседневной жизни во время выздоровления).

Разберитесь в сети вашего страхового плана

Кроме того, важно понимать, все ли поставщики, участвующие в вашем лечении, входят в сеть вашего страховщика. Возможно, вы выбрали больницу и хирурга, которые входят в сеть вашего плана, но, вероятно, будут и другие поставщики. участвует в вашей операции. Хирурги-ассистенты, радиологи, анестезиологи и поставщики медицинского оборудования длительного пользования - вот несколько примеров поставщиков, которые могут не входить в сеть вашего плана, несмотря на то, что они оказывают помощь в больнице, входящей в вашу сеть, и работают с вашим персоналом. сетевой хирург.

В некоторых случаях вы можете даже не знать о том, что был задействован поставщик вне сети - например, если лечение проводится, когда вы находитесь под анестезией. Но это не обязательно избавит вас от необходимости выставлять счет за внесетевые платежи в дополнение к внутрисетевым платежам, которые вы ожидали.

Некоторые штаты приняли законы или нормативные акты для защиты пациентов от неожиданного выставления счетов в подобных ситуациях (например, когда пациент получает лечение в больнице, входящей в сеть, но некоторые поставщики, участвующие в оказании помощи, не входят в сеть). Взаимодействие с другими людьми

Кроме того, федеральное правительство внедрило некоторые дополнительные меры защиты (по состоянию на 2018 год) для планов, которые продаются на биржах медицинского страхования. Для этих планов страховые компании обязаны учитывать внесетевые сборы от вспомогательных поставщиков в сети. в пределах установленного для пациента лимита наличных денежных средств внутри сети (если страховая компания не уведомит пациента до операции, о том, что внесетевые расходы могут быть понесены, и они не будут засчитаны в счет расходов пациента -сетевая накладная кепка). Но планы, которые вообще не включают обслуживание вне сети, не подпадают под это правило. Поэтому, если у вас есть HMO или EPO, которые не покрывают оплату услуг вне сети, сумма, которую вы выставили счет за дополнительные услуги поставщиком вне сети, не будет засчитываться в счет ваших услуг внутри сети вне сети. Карманная крышка.

И даже несмотря на то, что в таких ситуациях страховщикам приходится учитывать внесетевые расходы в счет ограничения внутрисетевых наличных средств, пациент все равно несет ответственность за расходы, и ему все равно может быть выставлен счет на балансе вне сети. сетевой провайдер, если государство не вмешалось, чтобы запретить это. Несмотря на то, что многие штаты приняли меры для защиты пациентов от неожиданного выставления счетов, штаты не обладают полномочиями по регулированию групповых планов самострахования, поскольку они регулируются на федеральном уровне. Таким образом, даже в штатах с сильной защитой от неожиданного выставления счетов на счете, защита не является всеобъемлющей.

Поскольку правила различаются в зависимости от того, где вы живете, и от типа вашей медицинской страховки, разумно дважды и трижды проверить статус сети всех, кто может быть вовлечен в операцию. В ваших интересах сесть с кем-нибудь из отдела биллинга и задать много вопросов. Узнайте о сетевом статусе поставщиков, которые могут быть вовлечены в вашу операцию за кулисами (например, радиолог, который будет читать ваши снимки, лаборатория, которая будет обрабатывать ваши тесты, анестезиолог, поставщик медицинского оборудования длительного пользования и т. Д.) Получите письменное подтверждение того, что эти поставщики входят в сеть. Если это не так, спросите в больнице, можно ли вместо этого воспользоваться услугами сетевого поставщика.

Если это невозможно, вы можете подумать о переходе к другой больнице и / или к другому хирургу, чтобы избежать счета за внесетевые платежи.

Если выяснится, что в вашем районе нет вариантов полностью внутрисетевой хирургии, вы можете обратиться в свою страховую компанию до операции, чтобы узнать, разработают ли они временную внутрисетевую договоренность с поставщиками. кто будет участвовать в вашей операции.

Когда придет счет

Даже имея эти знания, понять ваш больничный счет может быть непросто. Форматы могут отличаться, но вы можете ожидать увидеть:

• Общая стоимость
• Полная страховая выплата, если ваш план проверил расходы до того, как вы получили счет
• Общая страховая корректировка - сумма, дисконтированная больницей по договору со страховщиком.
• Общие скидки для пациентов, дополнительная скидка, которую больница может предоставить пациенту (уточняйте в офисе больницы)
• Общая сумма, причитающаяся с пациента

Обратите внимание, что вы можете получить более одного счета, поскольку различные поставщики, участвующие в вашем лечении, могут выставлять счета отдельно. В каждом случае вы также должны получить объяснение льгот (EOB) от вашей страховой компании, показывающее, как страховщик обработал счет. Не оплачивайте счет, пока не убедитесь, что понимаете его и не уверены, что ваша страховая компания его уже обработала.