Содержание
- Почему медицинским страховщикам требуется предварительное разрешение
- ACA (Obamacare) и предварительное разрешение
Почему медицинским страховщикам требуется предварительное разрешение
Существует несколько причин, по которым поставщику медицинского страхования требуется предварительное разрешение. Ваша медицинская страховая компания использует требование предварительного разрешения, чтобы контролировать расходы на медицинское обслуживание. Он хочет убедиться, что:
- Услуга или лекарство, которые вы запрашиваете, действительно необходимы с медицинской точки зрения.
- Услуга или лекарство соответствуют актуальным рекомендациям по медицинской проблеме, с которой вы сталкиваетесь.
- Препарат является наиболее экономичным вариантом лечения вашего состояния. Например, лекарство C (дешевое) и лекарство E (дорогое) лечат ваше состояние. Если ваш врач прописывает препарат E, ваш план медицинского обслуживания может захотеть узнать, почему препарат C не подействует так же хорошо. Если вы можете доказать, что препарат Е - лучший вариант, возможно, он будет предварительно разрешен. Если нет медицинских причин, по которым препарат E был выбран вместо более дешевого препарата C, ваш план медицинского страхования может отказать в разрешении на использование препарата E.
- Сервис не дублируется. Это вызывает беспокойство, если к вашему лечению привлечено несколько специалистов. Например, ваш врач легких может назначить компьютерную томографию грудной клетки, не осознавая, что всего две недели назад вам сделали компьютерную томографию грудной клетки, назначенную вашим онкологом. В этом случае ваша страховая компания не авторизует второе сканирование до тех пор, пока не убедится, что ваш легочный врач видел сканирование, которое вы делали две недели назад, и не сочтет необходимым дополнительное сканирование.
- Постоянное или повторяющееся обслуживание действительно помогает вам. Например, если вы проходите физиотерапию в течение трех месяцев и запрашиваете разрешение еще на три месяца, действительно ли физиотерапия помогает? Если вы делаете медленный, измеримый прогресс, дополнительные три месяца вполне могут быть предварительно разрешены. Если вы вообще не добиваетесь какого-либо прогресса или если физическая подготовка действительно ухудшает ваше самочувствие, ваш план медицинского обслуживания может не разрешать дальнейшие сеансы ПК до тех пор, пока он не поговорит с вашим врачом, чтобы лучше понять, почему он или она думает, что еще три месяца PT вам поможет.
По сути, требование предварительной авторизации - это способ нормирования медицинской помощи. Ваш план медицинского обслуживания нормирует платный доступ к дорогим лекарствам и услугам, следя за тем, чтобы эти лекарства или услуги получали только те люди, для которых препарат или услуга подходят. Идея состоит в том, чтобы медицинское обслуживание было рентабельным, безопасным, необходимым и подходящим для каждого пациента.
Но требования о предварительном разрешении также противоречивы, поскольку они часто могут привести к задержкам в лечении и могут стать препятствием между пациентами и необходимой им помощью. В частности, для пациентов с текущими сложными состояниями, требующими обширного лечения и / или дорогостоящих лекарств, постоянные требования предварительного разрешения могут помешать прогрессу пациента и возложить дополнительную административную нагрузку на врачей и их персонал.
ACA (Obamacare) и предварительное разрешение
Закон о доступном медицинском обслуживании, вступивший в силу в 2010 году, в основном позволяет страховщикам продолжать использовать предварительное разрешение как способ контроля затрат и обеспечения того, чтобы пациенты получали эффективное лечение.
Но он запрещает страховым планам без дедушки требовать предварительного разрешения для посещения акушера-гинеколога и позволяет пациентам выбирать своего собственного терапевта (включая педиатров или акушеров-гинекологов). Он также запрещает страховым планам требовать предварительного разрешения для оказания неотложной помощи в больнице, не входящей в сеть.
ACA также предоставляет участникам планов медицинского страхования без дедушки доступ к внутренним и внешним апелляциям. У страховщиков есть 15 дней (или меньше, по усмотрению государства), чтобы ответить на несрочный запрос предварительного разрешения. Если страховщик отклоняет запрос, пациент (обычно работающий вместе со своим врачом) может подать апелляцию, и у страховщика есть 30 дней для рассмотрения апелляции.
Многие штаты также ввели свои собственные законы, которые ограничивают время, в течение которого страховщики должны выполнять проверки предварительного разрешения. А в некоторых штатах есть требования к электронному предварительному разрешению на лекарства, чтобы сделать процесс более быстрым и эффективным. Но правила государственного медицинского страхования не применяются к планам самострахования, спонсируемым работодателем, поскольку они регулируются на федеральном уровне в соответствии с ERISA.
Кроме того, Закон о психическом здоровье и равноправии наркоманов от 2008 года запрещает страховым планам непропорционально применять требования предварительного разрешения для оказания психиатрической помощи по сравнению с их требованиями в отношении медицинских / хирургических льгот.