Содержание
Синдром лизиса опухоли (TLS) возникает, когда огромное количество раковых клеток умирает и выделяет различные электролиты, белки и кислоты в кровоток пациента. Массовая и внезапная гибель клеток чаще всего происходит после того, как человек с раком крови (обычно острым лейкозом или агрессивной лимфомой, такой как лимфома Беркитта) получает химиотерапию для уничтожения раковых клеток.В результате этого большого выброса клеточного содержимого (калия, фосфата и мочевой кислоты) в кровоток могут развиться различные симптомы, такие как тошнота, рвота, почечная недостаточность и сердечная аритмия.
Диагноз синдрома лизиса опухоли ставится путем оценки симптомов пациента и оценки лабораторных тестов на наличие метаболических нарушений (таких как высокий уровень калия или мочевой кислоты в кровотоке).
Неотложное лечение синдрома лизиса опухоли имеет важное значение, учитывая, что некоторые симптомы потенциально опасны для жизни. Терапия включает интенсивную гидратацию, коррекцию электролитных нарушений и иногда диализ.
Симптомы
Внезапное высвобождение внутреннего содержимого раковых клеток - это то, что в конечном итоге вызывает различные симптомы и признаки, наблюдаемые при синдроме лизиса опухоли.
Они могут включать:
- Общая утомляемость
- Тошнота и рвота
- Ненормальные сердечные ритмы
- Кровь в моче (гематурия)
- Спутанность сознания
- Судороги
- Мышечные спазмы и тетания
- Обморок
- Внезапная смерть
Острая почечная недостаточность (о чем свидетельствует человек с повышенным уровнем креатинина и низким диурезом или его отсутствием) - еще одно важное потенциальное последствие TLS. Фактически, исследования показали, что острое повреждение почек, развивающееся из-за TLS, является сильным предиктором смерти.
Симптомы TLS обычно возникают в течение семи дней после курса лечения рака (например, химиотерапии).
Причины
Синдром лизиса опухоли может развиться при внезапной гибели большого количества раковых клеток. По мере того как опухолевые клетки «лизируются» или умирают и быстро распадаются, их разлитое содержимое - калий, фосфат и мочевая кислота - выбрасываются в больших количествах в кровоток пациента.
Этот разлив в конечном итоге приводит к следующим метаболическим нарушениям:
- Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия)
- Высокий уровень фосфатов в крови (гиперфосфатемия)
- Высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия)
В дополнение к вышеупомянутым аномалиям, дополнительный фосфат, присутствующий в кровотоке, может связываться с кальцием с образованием кристаллов фосфата кальция. Эти кристаллы не только вызывают низкий уровень кальция в крови (гипокальциемию), но и могут откладываться в органах, таких как почки и сердце, и вызывать повреждения.
Помимо электролитов и кислот, смерть опухолевых клеток может привести к высвобождению белков, называемых цитокинами. Эти цитокины могут вызвать воспалительную реакцию всего организма, которая в конечном итоге может привести к полиорганной недостаточности.
Факторы риска
Хотя TLS чаще всего развивается после химиотерапии, он редко может возникать спонтанно. Это означает, что раковые клетки раскрываются и разливают свое содержимое самостоятельно, прежде чем даже подвергнуться воздействию одного или нескольких противораковых препаратов.
Также есть сообщения о развитии TLS после лечения радиацией, дексаметазоном (стероидом), талидомидом и различными биологическими препаратами, такими как ритуксан (ритуксимаб).
Наибольшему риску развития синдрома лизиса опухоли подвержены люди с раком крови, особенно с острым лимфобластным лейкозом и лимфомами высокой степени злокачественности (такими как лимфома Беркитта). Однако TLS также может возникать, хотя и редко, у пациентов с солидными опухолями, такими как рак легких или груди.
Исследования показали, что более чем у 1 из 4 детей с острым лимфобластным лейкозом будет развиваться TLS после лечения рака.
В общем, есть опухолеспецифические факторы которые увеличивают риск развития TLS. Эти факторы включают:
- Опухоли, особенно чувствительные к химиотерапии
- Опухоли, которые быстро растут
- Объемные опухоли (это означает, что отдельные опухоли имеют диаметр более 10 сантиметров)
- Большое количество опухолей (имеется в виду большое количество опухолей по всему телу)
Это также специфические для пациента факторы которые делают человека более склонным к развитию TLS. Например, пациенты с обезвоживанием или почечной недостаточностью подвержены повышенному риску, потому что в этих условиях их телам труднее очищать разлитое содержимое клеток.
Пациенты с высоким уровнем фосфатов, калия и мочевой кислоты в крови до лечения рака также имеют повышенный риск развития TLS.
Диагностика
Синдром лизиса опухоли подозревается, когда у пациента с острым лейкозом, агрессивной лимфомой или иным большим опухолевым бременем развиваются острая почечная недостаточность и различные отклонения в крови, такие как высокий уровень калия или фосфата, после прохождения лечения рака.
Чтобы помочь в диагностике, врачи часто используют классификационную систему Каира и Бишопа. Эта система классифицирует два типа синдрома лизиса опухоли: лабораторный TLS и клинический TLS.
Лаборатория ТЛС
Лабораторный TLS означает, что два или более из следующих метаболических отклонений произошли в течение трех дней до или семи дней после начала химиотерапии:
- Гиперурикемия
- Гиперкалиемия
- Гиперфосфатемия
- Гипокальциемия
Существуют конкретные лабораторные цифры, которые врач будет искать при диагностике TLS, например, уровень мочевой кислоты 8 миллиграммов на децилитр (мг / дл) или более или уровень кальция 7 мг / дл или меньше.
Эти нарушения будут наблюдаться, несмотря на адекватную гидратацию и использование гипоурикемического агента (лекарства, которое либо расщепляет мочевую кислоту, либо снижает выработку мочевой кислоты в организме).
Гидратация и прием гипоурикемических средств являются стандартными профилактическими методами лечения TLS.
Клинический ТЛС
Клинический TLS диагностируется при соблюдении лабораторных критериев, указанных выше, плюс хотя бы один из следующих клинических сценариев:
- Нарушение сердечного ритма или внезапная смерть
- Уровень креатинина (показатель функции почек), превышающий или равный 1,5-кратному верхнему пределу нормы для возраста пациента.
- Захват
лечение
Если у человека диагностирован синдром лизиса опухоли, он может быть помещен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для постоянного наблюдения за сердцем и лечения. Помимо специалиста интенсивной терапии и бригады по лечению рака, обычно консультируют почечный специалист (называемый нефрологом).
План лечения TLS обычно состоит из следующих терапий:
Интенсивное увлажнение и мониторинг диуреза
Человек с TLS будет получать достаточное количество жидкости через одну или несколько внутривенных (IV) линий с целью поддержания диуреза более 100 миллилитров в час (мл / ч). Тип мочегонного средства, называемого Лазикс (фуросемид), может быть назначен для увеличения диуреза.
Коррекция электролитных аномалий
Электролиты человека будут очень тщательно контролироваться (обычно каждые четыре-шесть часов) и корректироваться по мере необходимости.
Высокий уровень калия: Чтобы снизить уровень калия (что очень важно, поскольку высокий уровень может вызвать фатальную сердечную аритмию), врач может назначить один или несколько из следующих методов лечения:
- Кайексалат (сульфонат полистирола натрия)
- Внутривенный (IV) инсулин и глюкоза
- Глюконат кальция
- Альбутерол
- Диализ (если он тяжелый или постоянный)
Высокий уровень фосфатов: Лекарства, называемые пероральными фосфатсвязывающими, например PhosLo (ацетат кальция), принимаются во время еды, чтобы уменьшить всасывание фосфора в кишечнике.
Высокий уровень мочевой кислоты: Часто назначают препарат под названием Элитек (расбуриказа), который вызывает разложение мочевой кислоты в организме.
Разбуриказа противопоказана людям с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), поскольку она может вызывать метгемоглобинемию и гемолитическую анемию. Пациентам с этим заболеванием назначают другое гипоурикемическое лекарство под названием Зилоприм (аллопуринол).
Низкий уровень кальция: Лечение низкого уровня кальция с помощью добавок кальция проводится только при наличии у пациента симптомов (например, судорожных припадков или сердечной аритмии).
Повышение уровня кальция увеличивает риск кристаллизации фосфата кальция, который может повредить органы (включая почки и сердце).
Диализ
Есть определенные показания к диализу у пациентов с синдромом лизиса опухоли.
Некоторые из этих показаний включают:
- Отсутствие или очень низкий диурез
- Перегрузка жидкостью (это может вызвать такие осложнения, как отек легких, когда сердце и легкие переполняются избытком жидкости)
- Стойкая гиперкалиемия
- Симптоматическая гипокальциемия
Профилактика
У людей, проходящих курс лечения рака, могут быть реализованы несколько стратегий, чтобы вообще предотвратить TLS.
Эти стратегии часто включают:
- Как минимум два раза в день сдавать анализы крови (например, основная метаболическая панель для проверки высокого уровня калия и дисфункции почек)
- Обильное введение жидкости и тщательный мониторинг диуреза
- Мониторинг сердечных аритмий
- Ограничение потребления калия и фосфора с пищей, начиная с трех дней до и через семь дней после начала лечения рака.
Наконец, пациенты со средним и высоким риском (например, человек с острым лейкозом, у которого есть проблемы с почками) будут принимать лекарства, которые профилактически снижают уровень мочевой кислоты в организме, такие как аллопуринол или расбуриказа.
Слово от Verywell
Синдром лизиса опухоли считается неотложной формой рака, потому что он потенциально фатален, если не распознать и вовремя не лечить. Хорошая новость заключается в том, что у большинства людей, проходящих химиотерапию, TLS не развивается, и для тех, кто находится в группе повышенного риска, врачи могут проявлять инициативу и применять профилактические стратегии, чтобы минимизировать эти шансы.