Содержание
Как следует из названия, «кардио» (относящийся к сердцу) и «почечный» (относящийся к почкам) - это особые клинические проявления, при которых снижение функции сердца приводит к ухудшению функции почек (или наоборот). Следовательно, название синдрома фактически отражает вредное взаимодействие между этими двумя жизненно важными органами.Для дальнейшей разработки; взаимодействие двустороннее. Следовательно, не только сердце, упадок которого может потянуть за собой почки. Фактически, заболевание почек, как острое (кратковременное, внезапное начало), так и хроническое (длительное, медленно развивающееся хроническое заболевание) также может вызывать проблемы с функцией сердца. Наконец, независимый вторичный субъект (например, диабет) может повредить как почки, так и сердце, что приведет к проблемам с функционированием обоих органов.
Кардиоренальный синдром может начаться в острых случаях, когда внезапное ухудшение состояния сердца (например, сердечный приступ, который приводит к острой застойной сердечной недостаточности) вызывает повреждение почек. Однако это может быть не всегда так, поскольку длительная хроническая застойная сердечная недостаточность (ЗСН) также может привести к медленному, но прогрессирующему снижению функции почек. Точно так же пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) подвержены более высокому риску сердечных заболеваний.
В зависимости от того, как это взаимодействие инициируется и развивается, кардиоренальный синдром делится на несколько подгрупп, детали которых выходят за рамки данной статьи. Тем не менее, мы постараемся дать обзор самого необходимого, что может потребоваться обычному человеку о пациентах, страдающих кардиоренальным синдромом.
Последствия
Мы живем в эпоху повсеместных сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно более 700 000 американцев страдают от сердечного приступа, и более 600 000 человек ежегодно умирают от болезней сердца. Одно из осложнений этого - застойная сердечная недостаточность. Когда недостаточность одного органа затрудняет работу второго, это значительно ухудшает прогноз пациента. Например, повышение уровня креатинина в сыворотке всего на 0,5 мг / дл связано с увеличением риска смерти на 15% (при кардиоренальном синдроме).
Учитывая эти последствия, кардиоренальный синдром является областью активных исследований. В любом случае, это не редкость. К третьему дню госпитализации до 60 процентов пациентов (поступивших для лечения застойной сердечной недостаточности) могут испытывать ухудшение функции почек в различной степени, и у них диагностируется кардиоренальный синдром.
Факторы риска
Очевидно, что не у всех, у кого развивается болезнь сердца или почек, возникает проблема с другим органом. Однако некоторые пациенты могут подвергаться более высокому риску, чем другие. Пациенты со следующим высоким риском:
- Повышенное артериальное давление
- Сахарный диабет
- Пожилая возрастная группа
- Ранее существовавший анамнез сердечной недостаточности или заболевания почек
Как это развивается
Кардиоренальный синдром начинается с попытки нашего организма поддерживать адекватное кровообращение. Хотя эти попытки могут быть полезными в краткосрочной перспективе, в долгосрочной перспективе, эти самые изменения становятся неадаптивными и приводят к ухудшению функции органов.
Типичный каскад, вызывающий кардиоренальный синдром, может начинаться и развиваться в следующие этапы:
- По нескольким причинам (ишемическая болезнь сердца является одной из частых причин) у пациента может развиться снижение способности сердца перекачивать достаточное количество крови, что мы называем застойной сердечной недостаточностью или ХСН.
- Снижение сердечного выброса (также называемого сердечным выбросом) приводит к снижению кровенаполнения кровеносных сосудов (артерий). Мы, врачи, называем это уменьшением эффективного объема артериальной крови.
- По мере ухудшения ситуации на втором этапе наше тело пытается это компенсировать. Срабатывают механизмы, которые мы все разработали в процессе эволюции. Одна из первых вещей, которая приходит в упадок, - это нервная система, в частности симпатическая нервная система (СНС). Это часть той же системы, которая связана с так называемой реакцией «беги или сражайся». Повышенная активность симпатической нервной системы будет сужать артерии в попытке поднять кровяное давление и поддерживать перфузию органов.
- Почки участвуют в повышении активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Целью этой системы также является повышение давления и объема крови в артериальном кровотоке. Это происходит с помощью множества суб-механизмов (включая поддержку вышеупомянутой симпатической нервной системы), а также задержки воды и соли в почках.
- Наш гипофиз начинает вырабатывать АДГ (или антидиуретический гормон), что снова приводит к задержке воды в почках.
Подробная физиология каждого конкретного механизма выходит за рамки этой статьи. Вышеупомянутые шаги не обязательно выполняются линейно, а скорее параллельно. И наконец, это далеко не полный список.
Конечным результатом вышеупомянутых компенсаторных механизмов является то, что все больше и больше соли и воды начинает задерживаться в организме, что приводит к увеличению общего объема жидкости в организме. Это, среди прочего, со временем увеличит размер сердца (кардиомегалия). В принципе, когда сердечная мышца растягивается, сердечный выброс должен увеличение. Однако это работает только в определенном диапазоне. Помимо этого, сердечный выброс не будет увеличиваться, несмотря на увеличение растяжения / размера, которое следует за непрерывным увеличением объема крови. Это явление элегантно иллюстрируется в медицинских учебниках как кривая Франка-Старлинга.
Следовательно, у пациента обычно остается увеличенное сердце, сниженный сердечный выброс и слишком много жидкости в организме (основные признаки ХСН). Перегрузка жидкостью приведет к появлению таких симптомов, как одышка, отек, отек и т. Д.
Так чем же все это вредно для почек? Что ж, вышеперечисленные механизмы также делают следующее:
- Уменьшение кровоснабжения почек (почечная вазоконстрикция).
- Избыток жидкости в кровотоке пораженного пациента также увеличивает давление в венах почек.
- Наконец, давление внутри живота может возрасти (внутрибрюшная гипертензия).
Все эти дезадаптивные изменения в совокупности существенно снижают кровоснабжение (перфузию) почек, что приводит к ухудшению функции почек. Мы надеемся, что это многословное объяснение даст вам представление о том, как больное сердце тянет за собой почки.
Это лишь один из путей развития кардиоренального синдрома. Первоначальным триггером легко могут быть почки, где неисправные почки (например, прогрессирующая хроническая болезнь почек) вызывают накопление избыточной жидкости в организме (что не является необычным для пациентов с заболеванием почек). Этот избыток жидкости может перегрузить сердце и привести к его постепенному отказу.
Диагностика
Клиническое подозрение часто приводит к предположительному диагнозу. Тем не менее, полезны типичные тесты для проверки функции почек и сердца, хотя и не обязательно неспецифические. Эти тесты:
- Для почек: Анализы крови на креатинин / СКФ и анализы мочи на кровь, белок и т. Д. Может оказаться полезным уровень натрия в моче (но его следует интерпретировать осторожно у пациентов, принимающих диуретики). Также часто проводятся визуализирующие обследования, такие как ультразвук.
- Для сердца: Анализы крови на тропонин, BNP и т. Д. Другие исследования, такие как ЭКГ, эхокардиограмма и т. Д.
У типичного пациента в анамнезе имеется заболевание сердца с недавним обострением (ЗСН), сопровождающееся указанными выше признаками ухудшения функции почек.
лечение
Как упоминалось выше, лечение кардиоренального синдрома является активной областью исследований по очевидным причинам. Пациенты с кардиоренальным синдромом часто госпитализируются и имеют повышенную заболеваемость, а также имеют высокий риск смерти. Следовательно, необходимо эффективное лечение. Вот несколько вариантов.
Диуретики
Поскольку каскад кардиоренального синдрома обычно вызывается сердечной недостаточностью, ведущей к избыточному объему жидкости, диуретические препараты (предназначенные для избавления от лишней жидкости из организма) являются первой линией терапии. Возможно, вы слышали о так называемых «водяных таблетках» (в частности, о петлевых диуретиках, распространенным примером является Lasix [фуросемид]). Если пациент достаточно болен и требует госпитализации, используются инъекции петлевых диуретиков. Если болюсные инъекции этих лекарств не работают, может потребоваться непрерывное капельное введение.
Однако лечение не так просто. Само назначение петлевого диуретика иногда может привести к тому, что врач «выйдет за пределы взлетно-посадочной полосы» при удалении жидкости и приведет к повышению уровня креатинина в сыворотке (что приводит к ухудшению функции почек). Это могло произойти из-за снижения кровоснабжения почек. Следовательно, дозирование мочегонных средств должно обеспечивать правильный баланс между «слишком сухим» и «слишком влажным» пациентом.
Удаление жидкости
Эффективность петлевых диуретиков зависит от функции почек и их способности выводить лишнюю жидкость. Следовательно, почка часто может стать слабым звеном в цепи. То есть, независимо от того, насколько сильное мочегонное средство, если почки не работают достаточно хорошо, жидкость не может быть удалена из организма, несмотря на агрессивные усилия.
В вышеупомянутой ситуации могут потребоваться инвазивные методы лечения, такие как акваферез или даже диализ, для удаления жидкости. Эти инвазивные методы лечения противоречивы, и данные, полученные до сих пор, дали противоречивые результаты. Следовательно, они ни в коем случае не являются первой линией терапии этого состояния.
Прочие лекарства
Есть и другие лекарства, которые часто пробуют (хотя опять же, не обязательно стандартное лечение первой линии), и к ним относятся инотропы (которые увеличивают насосную силу сердца), блокаторы ренин-ангиотензина и экспериментальные препараты, такие как толваптан.