Содержание
- Рекомендации CDC по назначению опиоидов при хронической боли
- Определение того, когда начинать или продолжать прием опиоидов при хронической боли
- Выбор опиоидов, дозировка, продолжительность, наблюдение и прекращение приема
- Оценка риска и устранение вреда от употребления опиоидов
- Что означают рекомендации для пациентов с артритом
Однако заголовков было достаточно, чтобы обеспокоить многих пациентов с хронической болью, особенно тех, кто пришел к выводу, что лекарства, от которых они зависят для облегчения боли и повышения качества жизни, будет трудно, если не невозможно, получить. Мы суммировали приведенные ниже рекомендации, а также запросили комментарии у ревматолога Скотта Дж. Зашина, доктора медицины, чтобы помочь пациентам с артритом понять, как рекомендации могут на них повлиять.
Рекомендации CDC по назначению опиоидов при хронической боли
Короче говоря, CDC заявил, что пациенты с болью должны получать лечение, обеспечивающее наибольшую пользу по сравнению с рисками. В отношении пациентов с хронической болью, страдающих длительной хронической болью, CDC сказал: «Хотя опиоиды могут уменьшить боль при краткосрочном применении, обзор клинических данных обнаружил недостаточно доказательств, чтобы определить, сохраняется ли обезболивание и улучшаются ли функции или качество жизни при длительном применении опиоидов Лечение. В то время как преимущества для облегчения боли, функции и качества жизни при длительном употреблении опиоидов при хронической боли являются неопределенными, риски, связанные с длительным употреблением опиоидов, более очевидны и значительны ». Теперь давайте копнем глубже.
CDC сгруппировал 12 рекомендаций в три области для рассмотрения.
Определение того, когда начинать или продолжать прием опиоидов при хронической боли
1. Нефармакологическая терапия и неопиоидная фармакологическая терапия предпочтительны при хронической боли. Врачи должны рассматривать опиоидную терапию только в том случае, если ожидается, что ожидаемая польза от боли и функциональности перевешивает риски для пациента. Если используются опиоиды, их следует сочетать с нефармакологической терапией и, при необходимости, с неопиоидной фармакологической терапией.
2. Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли, врачи должны установить цели лечения для всех пациентов, включая реалистичные цели в отношении боли и функции, и должны подумать о том, как будет прекращена опиоидная терапия, если польза от нее не перевешивает риски. Опиоидную терапию следует продолжать только в том случае, если наблюдается клинически значимое уменьшение боли и улучшение функции, которое перевешивает риски для безопасности пациента.
3. Перед началом и периодически во время опиоидной терапии врачи должны обсудить с пациентами известные риски и реальные преимущества опиоидной терапии, а также обязанности пациента и врача по управлению терапией.
Выбор опиоидов, дозировка, продолжительность, наблюдение и прекращение приема
4. Начиная опиоидную терапию при хронической боли, врачи должны назначать опиоиды немедленного высвобождения, а не опиоиды пролонгированного действия / длительного действия (ER / LA).
5. Когда назначают опиоиды, врачи должны назначить самую низкую эффективную дозу. Врачи должны проявлять осторожность при назначении опиоидов в любой дозировке, должны тщательно переоценивать доказательства индивидуальных преимуществ и рисков при рассмотрении вопроса об увеличении дозировки до ≥50 миллиграмм-эквивалентов морфина (MME) / день и должны избегать увеличения дозировки до ≥90 MME / день или тщательно обосновать решение о титровании дозировки до ≥90 MME / день.
6.Длительное употребление опиоидов часто начинается с лечения острой боли. Когда опиоиды используются при острой боли, врачи должны назначать самую низкую эффективную дозу опиоидов с немедленным высвобождением и не должны назначать большее количество, чем необходимо, в течение ожидаемой продолжительности боли, достаточно сильной, чтобы потребоваться опиоиды. Обычно достаточно трех дней или меньше, а более 7 дней - редко.
7. Врачи должны оценить пользу и вред (повреждение, травма или побочные эффекты) для пациентов в течение 1–4 недель после начала опиоидной терапии хронической боли или до увеличения дозы. Врачи должны оценивать пользу и вред продолжения терапии с пациентами каждые 3 месяца, если не чаще. Если преимущества не перевешивают вред от продолжения терапии опиоидами, врачи должны сосредоточить внимание на других методах лечения и работать с пациентами, чтобы снизить дозировку опиоидов до более низких доз или снизить или прекратить прием опиоидов.
Оценка риска и устранение вреда от употребления опиоидов
8. Перед началом и периодически во время продолжения терапии опиоидами врачи должны оценивать факторы риска связанного с опиоидами вреда. В план лечения врачи должны включать стратегии по снижению риска, в том числе рассмотрение предложения налоксона при наличии факторов, повышающих риск передозировки опиоидов, таких как история передозировки, история расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, более высокие дозы опиоидов (≥50 MME / день) или одновременное использование бензодиазепинов.
9. Врачи должны изучить историю назначения пациентом контролируемых веществ, используя данные государственной программы мониторинга рецептурных препаратов (PDMP), чтобы определить, получает ли пациент дозы опиоидов или опасные комбинации, которые подвергают его или ее высокому риску передозировки. Врачи должны проверять данные PDMP при начале опиоидной терапии хронической боли и периодически во время опиоидной терапии при хронической боли, начиная с каждого рецепта до одного раза в 3 месяца.
10. При назначении опиоидов при хронической боли врачи должны проводить анализ мочи на наркотики перед началом опиоидной терапии и рассматривать анализ мочи на наркотики не реже одного раза в год для оценки назначенных лекарств, а также других контролируемых рецептурных препаратов и запрещенных препаратов.
11. По возможности врачи должны избегать одновременного назначения опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов.
12. Врачи должны предлагать или организовывать научно-обоснованное лечение (обычно медикаментозное лечение бупренорфином или метадоном в сочетании с поведенческой терапией) пациентам с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов.
Что означают рекомендации для пациентов с артритом
Рекомендации CDC по назначению опиоидов, похоже, сосредоточены на том, когда начинать опиоидную терапию у нового пациента с болевыми симптомами. Рекомендуется ли перед приемом опиоидов попробовать неопиоидные препараты?
В руководящих принципах рекомендуется попробовать неопиоидные препараты перед назначением опиоидов при хронической боли. Неопиоидные методы лечения боли включают, помимо прочего, когнитивно-поведенческую терапию, лечение сопутствующих заболеваний (таких как депрессия и апноэ во сне) и альтернативные методы лечения боли, включая ацетаминофен, НПВП, трициклические антидепрессанты, СИОЗСН (такие как [ Цимбалта] дулоксетин) и противосудорожные препараты (такие как [Нейронтин] габапентин). Опиоиды подходят для пациентов с артритом, когда необходим контроль боли, а стандартная терапия для конкретного типа артрита или альтернативные методы обезболивания не помогают или противопоказаны.
В рекомендациях делается упор на взвешивании преимуществ и рисков опиоидной терапии. Означает ли это, что индивидуальная оценка пациентом преимуществ и рисков - это то, что необходимо?
Начало и продолжение лечения боли пациента с помощью опиоидов требует индивидуальной оценки и переоценки их потребности в наркотиках и количестве прописанных обезболивающих. При оценке следует учитывать преимущества опиоидной терапии, а также возможные побочные эффекты терапии. Руководство не ограничивает количество опиоидов, которое может прописать врач, но дает следующие рекомендации с точки зрения лечения хронической боли, которые применимы к пациентам с артритом с хронической болью. При хронической боли:
- Используйте самую низкую эффективную дозу.
- Тщательно оцените, перевешивают ли преимущества риски, особенно если доза равна или больше 50 MME (эквивалентов морфина в мг) в день (например, 50 мг гидрокодона [Norco] в день).
- Избегайте увеличения дозы до 90 MME / день или выше.
Кроме того, пациенты должны понимать, что врачи должны будут снова увидеть их в офисе в течение одного месяца или раньше, если они начинают принимать опиоиды от хронической боли, и не реже одного раза в 3 месяца для всех пациентов, принимающих опиоиды.
Анализы мочи для проверки наличия других контролируемых веществ могут быть назначены перед лечением и при последующих посещениях, так как сочетание наркотиков с другими контролируемыми веществами (например, бензодиазепинами) может увеличить риск осложнений, включая, помимо прочего, проблемы с дыханием, которые могут быть опасным для жизни.
Слово от Verywell
CDC заявил, что руководство предоставляет рекомендации, основанные на наилучших доступных доказательствах, которые были интерпретированы и основаны на мнении экспертов. Однако клинические научные доказательства, лежащие в основе рекомендаций, низкого качества. Чтобы предоставить информацию для разработки рекомендаций в будущем, необходимы дополнительные исследования, чтобы заполнить критические пробелы в доказательствах.
Согласно CDC, «обзоры данных, составляющие основу этого руководства, ясно показывают, что еще многое предстоит узнать об эффективности, безопасности и экономической эффективности долгосрочной опиоидной терапии. Как было подчеркнуто группой экспертов в недавнем Семинар о роли опиоидных обезболивающих в лечении хронической боли, спонсируемый Национальными институтами здравоохранения, показал, что «доказательств недостаточно для каждого клинического решения, которое медработник должен принять в отношении использования опиоидов для лечения хронической боли».
По мере появления новых данных CDC планирует пересмотреть рекомендации, чтобы определить, когда пробелы в доказательствах будут достаточно закрыты, чтобы потребовать обновления руководства. Пока это исследование не будет проведено, руководящие принципы клинической практики должны будут основываться на наилучших имеющихся доказательствах и мнениях экспертов.
Это конкретное руководство предназначено «для улучшения коммуникации между врачами и пациентами о рисках и преимуществах опиоидной терапии при хронической боли, повышения безопасности и эффективности лечения боли и снижения рисков, связанных с длительной опиоидной терапией, включая расстройство, связанное с употреблением опиоидов. , передозировка и смерть », согласно CDC. CDC также заявил, что он «стремится к оценке руководства, чтобы определить влияние рекомендаций на результаты для клинициста (т. Е. Врача) и пациента, как запланированные, так и непреднамеренные, и пересмотреть рекомендации в будущих обновлениях, когда это будет оправдано».
Итог: были сформулированы руководящие принципы для повышения безопасности использования опиоидных препаратов и выявления случаев неправильного использования. Это не повсеместная попытка отменить опиоидную терапию у соответствующей группы пациентов.
Если вы принимаете опиоиды от хронической боли, обсудите с врачом преимущества и риски в каждом конкретном случае. Даже если вы уже обсуждали это в прошлом, повторите это снова и периодически. Боль не статична, она усиливается и может стать лучше. Информирование об опиоидах и боли - это ответственность как врача, так и пациента.